Glioblastom – simptomi, liječenje i što očekivati nakon dijagnoze

Dijagnoza glioblastoma često dolazi iznenada. Bolest se može otkriti nakon pojave glavobolje, epileptičkog napada, slabosti dijela tijela ili promjena govora i ponašanja, a ponekad se prvi simptomi razviju relativno brzo.

Glioblastom je agresivan primarni tumor mozga. Iako se danas liječi kombinacijom neurokirurgije, radioterapije i kemoterapije, liječenje je zahtjevno jer tumorske stanice mogu prodirati u okolno moždano tkivo i izvan područja koje je moguće vidjeti i odstraniti tijekom operacije.

Važno je, međutim, znati da se tijek bolesti znatno razlikuje među pacijentima. Na njega utječu dob, opće stanje, mjesto i opseg tumora, mogućnost kirurškog odstranjenja te molekularne karakteristike samog tumora.

Što je glioblastom?

Glioblastom je zloćudni tumor koji nastaje iz glijalnih stanica odnosno njihovih prekursora u središnjem živčanom sustavu.

Prema suvremenoj klasifikaciji tumora središnjeg živčanog sustava, dijagnoza se više ne temelji samo na tome kako tumorske stanice izgledaju pod mikroskopom. Važnu ulogu imaju i molekularne karakteristike tumora.

Klasični glioblastom odraslih u pravilu je IDH-wildtype tumor, WHO gradusa 4. Ova razlika nije samo terminološka. Molekularna analiza pomaže preciznije odrediti vrstu tumora, njegovu prognozu i, u određenim situacijama, izbor liječenja.

Zašto je glioblastom teško liječiti?

Jedna od najvažnijih karakteristika glioblastoma jest njegov infiltrativni rast. Na magnetskoj rezonanci možemo vidjeti tumorsku masu, ali pojedinačne tumorske stanice mogu se proširiti u okolno moždano tkivo izvan jasno vidljive granice tumora. Zbog toga čak ni nakon naizgled potpunog kirurškog odstranjenja tumora ne možemo pretpostaviti da su uklonjene sve tumorske stanice. Upravo je zato nakon operacije u većine bolesnika potrebno dodatno liječenje.

Koji simptomi mogu upućivati na glioblastom?

Simptomi ovise prvenstveno o tome u kojem se dijelu mozga tumor nalazi i koliki je.

Mogu se pojaviti:

• glavobolje, osobito ako su nove ili se postupno pogoršavaju

• mučnina i povraćanje

• epileptički napadaji

• slabost ruke ili noge

• smetnje govora

• poremećaji vida

• problemi s ravnotežom i koordinacijom

• promjene pamćenja i koncentracije

• promjene ponašanja ili osobnosti

• pospanost ili drugi poremećaji svijesti.

Ovi simptomi nisu specifični za glioblastom i u velikoj većini slučajeva imaju druge uzroke. Međutim, novonastali ili progresivni neurološki simptomi zahtijevaju liječničku procjenu.

Kako se postavlja dijagnoza?

Kod sumnje na tumor mozga ključna slikovna metoda je magnetska rezonanca (MR) mozga s kontrastom.

MR može vrlo dobro prikazati položaj tumora, njegovu veličinu, odnos prema okolnim strukturama i edem oko tumora. Ipak, snimka sama po sebi najčešće nije dovoljna za konačnu dijagnozu. Za definitivnu dijagnozu potreban je uzorak tumorskog tkiva, dobiven tijekom operacije ili biopsijom, koji se zatim analizira patohistološki i molekularno.

Operacija – prvi korak liječenja

Kad god je moguće, prvi korak je neurokirurška operacija. Cilj je odstraniti što veći dio tumora, ali bez stvaranja neprihvatljivog neurološkog oštećenja. To je važna razlika.

Makismalna resekcija nije isto što i uklanjanje tumora „pod svaku cijenu”. Ako tumor zahvaća područja odgovorna za govor, pokret ili druge važne funkcije, sigurnost i očuvanje funkcije imaju ključnu ulogu u planiranju zahvata. Kod tumora koji se zbog položaja ne mogu sigurno odstraniti ponekad se radi samo biopsija kako bi se dobilo tkivo potrebno za dijagnozu.

Što slijedi nakon operacije?

Kod većine bolesnika dobrog općeg stanja standardno liječenje nakon operacije uključuje kombinaciju radioterapije + kemoterapije temozolomidom, nakon čega u slučaju dobre reakcije na liječenje slijedi nastavak terapije temozolomidom.

Tijekom radioterapije temozolomid se uzima svakodnevno. Nakon završetka zračenja slijedi razdoblje oporavka, a zatim se temozolomid najčešće primjenjuje u ciklusima. Ovakav pristup često se naziva Stuppov protokol.

Kod starijih bolesnika ili osoba slabijeg općeg stanja liječenje se može prilagoditi. Mogu se koristiti kraći režimi radioterapije, temozolomid samostalno ili druge strategije, ovisno o zdravstvenom stanju i karakteristikama tumora.

Što je MGMT i zašto ga liječnici spominju?

Jedan od najvažnijih nalaza kod glioblastoma jest status metilacije promotora MGMT gena.

MGMT sudjeluje u popravljanju oštećenja DNA, koja mogu nastati i spontano, te time štiti normalne stanice od značajnijih oštećenja. Temozolomid djeluje upravo suprotno, stvaranjem određenih oštećenja DNA tumorskih stanica.

Ako je promotor MGMT gena metiliran, aktivnost tog mehanizma popravka može biti smanjena, pa je tumor u pravilu osjetljiviji na liječenje temozolomidom. Zbog toga se MGMT status koristi kao važan prognostički i prediktivni biomarker, osobito pri donošenju odluka o liječenju starijih bolesnika. MGMT metilacija ipak ne znači da će temozolomid sigurno djelovati, kao što nemetilirani MGMT ne znači automatski da liječenje nema nikakvog smisla. Nalaz se uvijek interpretira zajedno s ostalim karakteristikama pacijenta i bolesti.

Može li se glioblastom potpuno izliječiti operacijom?

Nažalost, u pravilu ne. Glioblastom nema jasnu mikroskopsku granicu prema zdravom moždanom tkivu. Čak i kada postoperativni MR pokaže da je vidljivi tumor potpuno odstranjen, mikroskopske tumorske stanice mogu ostati u okolnom mozgu.

Zbog toga operaciju ne treba promatrati kao izolirani zahvat, nego kao prvi dio multimodalnog liječenja.

Kako se prati bolest nakon liječenja?

Pacijenti se nakon liječenja redovito kontroliraju, a važnu ulogu imaju ponavljane MR snimke mozga.

Njihovo tumačenje ponekad nije jednostavno. Nakon radioterapije i kemoterapije mogu nastati promjene na MR-u koje izgledaju poput rasta tumora, iako zapravo predstavljaju posljedicu liječenja. Taj fenomen naziva se pseudoprogresija.

S druge strane, kasnije se mogu pojaviti i promjene povezane s oštećenjem tkiva nakon zračenja. Zbog toga se MR nalaz uvijek mora interpretirati zajedno s vremenom proteklim od liječenja, simptomima pacijenta i prethodnim snimkama.

Što ako se glioblastom vrati?

Nažalost, povrat bolesti kod glioblastoma je čest. Ne postoji jedna terapija koja je najbolja za svakog bolesnika s recidivom.

Ovisno o mjestu i veličini povrata bolesti, vremenu proteklom od prethodnog liječenja, dobi i stanju pacijenta, mogućnosti mogu uključivati:

• ponovnu operaciju

• ponovno zračenje kod odabranih bolesnika

• sistemsko liječenje

• ciljanu terapije (bevacizumab) u određenim situacijama

• uključivanje u kliničko ispitivanje

• simptomatsko i potporno liječenje.

Odluka se zato donosi individualno, idealno u multidisciplinarnom timu.

Postoje li nove terapije za glioblastom?

Glioblastom je područje vrlo intenzivnog istraživanja. Ispituju se različiti pristupi, uključujući ciljane lijekove, imunoterapiju, cjepiva protiv tumora, stanične terapije, nove načine dostave lijekova kroz krvno-moždanu barijeru te različite kombinacije postojećih terapija.

Važno je razlikovati eksperimentalnu terapiju koja se ispituje u kliničkom istraživanju od terapije za koju je već dokazano da poboljšava ishode. Posebno kod bolesti poput glioblastoma pacijenti i obitelji često nailaze na komercijalne ponude „novih” ili „revolucionarnih” terapija. Prije donošenja odluke dobro je provjeriti postoje li kvalitetni klinički dokazi da takav postupak doista djeluje.

Koliko dugo žive bolesnici s glioblastomom?

Ovo je razumljivo jedno od prvih pitanja nakon postavljanja dijagnoze, ali statistiku treba tumačiti oprezno. Glioblastom jest ozbiljna bolest s nepovoljnom ukupnom prognozom, no statistički prosjek ne može predvidjeti koliko će živjeti pojedini pacijent.

Prognoza ovisi o brojnim čimbenicima, među kojima su:

• dob

• opće i neurološko stanje

• mogućnost opsežne sigurne resekcije

• odgovor na liječenje

• MGMT status

• molekularne karakteristike tumora.

Zbog toga razgovor o prognozi ima najviše smisla kada se poznaju svi podaci konkretnog pacijenta.

Liječi se i bolest i njezini simptomi

Kod glioblastoma je vrlo važna i potporna terapija. Kortikosteroidi se mogu koristiti za smanjivanje edema mozga i simptoma koje on uzrokuje. Antiepileptici se primjenjuju kod bolesnika koji imaju epileptičke napadaje.

Ovisno o potrebama, u liječenje mogu biti uključeni fizioterapeuti, logopedi, psiholozi, nutricionisti i timovi palijativne skrbi.

Palijativna skrb pritom ne znači odustajanje od aktivnog onkološkog liječenja. Može se uključiti rano kako bi se bolje kontrolirali simptomi i očuvala kvaliteta života pacijenta i njegove obitelji.

Najvažnije nakon dijagnoze glioblastoma

Nakon postavljanja dijagnoze korisno je znati nekoliko ključnih podataka: je li i koliko tumor odstranjen, kakav je konačni patohistološki i molekularni nalaz, kakav je MGMT status te koji je plan daljnjeg liječenja.

Glioblastom je bolest koja zahtijeva suradnju neurokirurga, neuropatologa, radiologa, onkologa te drugih stručnjaka.

Iako je riječ o agresivnom tumoru, ne postoji jedan tijek bolesti koji vrijedi za svakog pacijenta. Upravo zato odluke o liječenju treba donositi individualno, na temelju karakteristika tumora, zdravstvenog stanja i ciljeva pojedinog bolesnika.

Kako vam naš tim može pomoći?

Dijagnoza glioblastoma često otvara velik broj pitanja – od toga je li predloženo liječenje optimalno i što znače nalazi poput MGMT-a i IDH-a, do toga postoje li dodatne mogućnosti liječenja nakon završetka standardne terapije ili u slučaju povrata bolesti.

U sklopu tima Onkologija.net moguće je obaviti onkološki pregled i dobiti drugo mišljenje o dijagnozi i predloženom planu liječenja. Na temelju kompletne medicinske dokumentacije, patohistološkog i molekularnog nalaza te MR snimki analiziramo dosadašnje liječenje i mogućnosti daljnjeg postupanja.

Kod bolesnika kod kojih je potrebno sistemsko onkološko liječenje možemo procijeniti mogućnosti njegove primjene i organizirati liječenje kada je ono indicirano i moguće provesti u našoj ustanovi. Posebnu pozornost posvećujemo i mogućnostima liječenja u slučaju povrata bolesti, uključujući procjenu dostupnih suvremenih terapijskih opcija i mogućnosti uključivanja u odgovarajuća klinička ispitivanja.

Uz liječenje same bolesti važna nam je i kvaliteta života pacijenta. Pomažemo u kontroli simptoma i nuspojava liječenja te, prema potrebi, uključujemo druge članove našeg multidisciplinarnog tima.

Cilj je da pacijent i njegova obitelj nakon pregleda jasno razumiju što nalazi znače, koje su realne mogućnosti liječenja i koji bi trebao biti sljedeći korak.