Hlađenje tijekom kemoterapije – mogu li hladne kape, rukavice i čarape spriječiti gubitak kose i neuropatiju?

Zašto se uopće koristi hlađenje tijekom kemoterapije?

Gubitak kose i oštećenje živčanih završetaka (periferna neuropatija) među nuspojavama su kemoterapije koje pacijentima mogu značajno narušiti kvalitetu života. Zbog toga se posljednjih godina sve više koriste različite metode lokalnog hlađenja tijekom primjene kemoterapije.

Najpoznatije su kape za hlađenje vlasišta, kojima se pokušava smanjiti gubitak kose, te hladne rukavice i čarape, kojima se pokušava smanjiti oštećenje perifernih živaca u šakama i stopalima.

Na prvi pogled princip djelovanja je vrlo jednostavan: hladnoća uzrokuje sužavanje krvnih žila i smanjuje lokalni protok krvi. Time bi tijekom infuzije određena količina citostatika trebala slabije doprijeti do ohlađenog područja.

Upravo je taj mehanizam razlog i za jednu od najčešćih dilema pacijenata: ako hlađenje smanjuje dolazak kemoterapije u određeno područje, može li istodobno smanjiti učinkovitost liječenja? Odgovor nije isti za sve metode hlađenja i sve vrste malignih bolesti.

Hladne kape – mogu li doista spriječiti ispadanje kose?

Kape odnosno sustavi za hlađenje vlasišta koriste se prije, tijekom i određeno vrijeme nakon primjene kemoterapije. Hlađenjem vlasišta smanjuje se protok krvi kroz kožu glave, a time i izloženost folikula dlake kemoterapiji. Hladnoća također smanjuje metaboličku aktivnost stanica folikula. Rezultat može biti manje oštećenje folikula i manji gubitak kose.

Metoda ne djeluje jednako kod svih pacijenata niti kod svih kemoterapijskih protokola. Uspješnost ovisi o vrsti i dozi citostatika, kombinaciji lijekova, temperaturi i trajanju hlađenja te individualnim karakteristikama pacijenta. Općenito, rezultati su bolji kod nekih režima koji sadrže skupinu citostatika koji se zovu taksani, dok očuvanje kose može biti teže kod određenih režima koji sadrže druge skupine lijekova kao što su primjerice antraciklini. Važno je zato imati realna očekivanja: hladna kapa ne jamči da kosa neće ispasti, ali kod dijela bolesnika može značajno smanjiti alopeciju.

Je li sigurno „sakriti“ vlasište od kemoterapije?

Jedna od ranijih zabrinutosti vezanih uz korištenje hladnih kapa bila je mogućnost da smanjen dotok krvi u vlasište istodobno znači i manju izloženost tog područja kemoterapiji. Teoretski se postavljalo pitanje bi li eventualne tumorske stanice prisutne u vlasištu zbog toga mogle biti slabije izložene liječenju te bi li vlasište moglo postati svojevrsno „zaštićeno“ područje za razvoj metastaza.

Važno je, međutim, naglasiti da su metastaze u vlasištu generalno vrlo rijetke, neovisno o korištenju hladnih kapa. Dosadašnja istraživanja nisu pokazala da hlađenje vlasišta povećava rizik njihova nastanka. Velika novija meta-analiza procijenila je incidenciju metastaza u vlasištu među pacijentima koji koriste hlađenje vlasišta (scalp cooling) na oko 0,15%.

Zbog toga se ova prvotno uglavnom teorijska zabrinutost nije pokazala kao klinički značajan problem.

Na temelju danas dostupnih podataka, hlađenje vlasišta smatra se onkološki sigurnom metodom kod odgovarajuće odabranih bolesnika sa solidnim tumorima. To ipak ne znači da je prikladno za svakog pacijenta i svaku malignu bolest, pa odluku o njegovoj primjeni treba donijeti u kontekstu vrste tumora i kemoterapije koja se primjenjuje.

A što rade hladne rukavice i čarape?

Ovdje je cilj sasvim drugačiji. Određeni citostatici mogu oštetiti periferne živce i izazvati kemoterapijom uzrokovanu perifernu neuropatiju (CIPN).

Najčešće se manifestira kao:

• trnci u prstima ruku i nogu

• utrnulost

• pečenje

• bol

• povećana ili smanjena osjetljivost

• osjećaj „hodanja po vati“

• poteškoće s finim pokretima, primjerice zakopčavanjem gumba

• kod izraženije neuropatije problemi s hodanjem i ravnotežom.

Neuropatija je posebno važna nuspojava taksana poput paklitaksela i docetaksela, spojeva platine, osobito oksaliplatine, te nekih drugih citostatika. Za razliku od mnogih drugih nuspojava kemoterapije, neuropatija može potrajati mjesecima, pa kod nekih pacijenata i godinama nakon završetka liječenja.

Kako bi hlađenje šaka i stopala trebalo pomoći?

Princip je sličan kao kod vlasišta. Hladne rukavice i čarape snižavaju temperaturu šaka i stopala te izazivaju vazokonstrikciju. Pretpostavka je da tako tijekom infuzije manje citostatika dolazi do perifernih živaca u tim područjima.

Upravo su najudaljeniji dijelovi ekstremiteta tipično područje u kojem kemoterapijska neuropatija počinje. Zato je ideja vrlo privlačna: privremeno smanjiti izloženost perifernih živaca kemoterapiji upravo tijekom njezine primjene.

Djeluju li hladne rukavice i čarape?

Tu je odgovor nešto manje jednoznačan nego kod kapa za hlađenje vlasišta. Postoji niz studija koje pokazuju obećavajuće rezultate, osobito kod pacijenata koji primaju taksane.

U nekim istraživanjima pacijenti koji su tijekom paklitaksela hladili šake i stopala imali su manje simptoma neuropatije nego oni bez hlađenja. I noviji podaci nastavljaju pokazivati potencijalnu korist.

Međutim, kvaliteta i veličina studija nisu još takve da možemo reći kako je krioterapija dokazani standard prevencije neuropatije. Aktualne ASCO smjernice zato navode da se za krioterapiju još ne može dati formalna preporuka za prevenciju kemoterapijske neuropatije, iako preliminarni podaci sugeriraju moguću korist i metoda se općenito čini razumno sigurnom.

Drugim riječima: nije dokazano da hlađenje sigurno sprječava neuropatiju, ali postoje dovoljno zanimljivi rezultati da metoda ima smisla za daljnje istraživanje i da se u pojedinim centrima koristi u praksi.

Je li hlađenje šaka i stopala opasno?

Većina pacijenata hlađenje podnosi bez ozbiljnih problema, ali ono nije potpuno bezazleno.

Mogu se pojaviti:

• neugoda zbog hladnoće

• bol

• utrnulost

• promjene boje kože

• izrazita nepodnošljivost hladnoće

• rijetko oštećenje kože zbog pretjeranog hlađenja.

Zbog toga cilj nije „što hladnije, to bolje“. Nekontrolirano korištenje izrazito smrznutih obloga nije isto što i kontrolirano medicinsko hlađenje. Poseban oprez potreban je kod osoba s poremećajima cirkulacije ili drugim stanjima kod kojih izlaganje ekstremiteta intenzivnoj hladnoći može predstavljati problem.

A što je s oksaliplatinom?

Ovdje postoji važna posebnost. Oksaliplatin može izazvati karakterističnu akutnu neuropatiju potaknutu hladnoćom. Pacijenti nakon terapije često dobivaju upute da nekoliko dana izbjegavaju hladne napitke, hladan zrak i dodirivanje vrlo hladnih predmeta. Zbog toga se klasične hladne rukavice i čarape ne mogu jednostavno preslikati iz iskustava s paklitakselom na oksaliplatin.

Postoje istraživanja različitih pristupa hlađenju i kod oksaliplatina, ali to je drugačija situacija i generalno se ne može pacijentu preporučiti samoinicijativno samo zato što hlađenje potencijalno pomaže kod neuropatije uz neke druge citostatike.

Može li hlađenje smanjiti djelovanje kemoterapije?

To je razumljiva bojazan. Cilj lokalnog hlađenja upravo jest privremeno smanjiti izloženost određenog perifernog tkiva kemoterapiji. Zato je teorijsko pitanje o mogućem utjecaju na onkološku sigurnost legitimno.

Kod hlađenja vlasišta danas postoji dosta iskustva i dosadašnji podaci kod odgovarajuće odabranih pacijenata sa solidnim tumorima nisu pokazali značajno povećanje rizika metastaza u vlasištu.

Kod hlađenja šaka i stopala površina koja se hladi relativno je mala, a metoda se istražuje upravo kao način smanjivanja lokalne neurotoksičnosti bez utjecaja na sistemsku učinkovitost kemoterapije.

Ipak, činjenica da nešto teoretski ima smisla nije dovoljna da ga proglasimo dokazanim standardom. Zato je važno razlikovati metode za koje već imamo čvrste kliničke podatke od onih koje još istražujemo.

Može li se neuropatija spriječiti nekim lijekom ili vitaminima?

Za sada nemamo lijek ili dodatak prehrani za koji možemo pouzdano reći da sprječava kemoterapijsku perifernu neuropatiju. Različiti vitamini, minerali, antioksidansi i drugi preparati godinama su istraživani, ali većina nije pokazala dovoljno uvjerljivu korist da bi se rutinski preporučivala. ASCO trenutno ne preporučuje nijedan lijek za rutinsku prevenciju CIPN-a. To je važno jer se pacijentima često reklamiraju brojni „neuroprotektivni“ suplementi upravo tijekom kemoterapije.

Što ako neuropatija ipak počne?

Najvažnije je ne čekati da simptomi postanu jaki. Trnce, utrnulost, pečenje ili probleme s finim pokretima treba prijaviti onkologu već kada se pojave.

Kod nekih terapija razvoj značajnije neuropatije može zahtijevati prilagodbu doze, odgodu ciklusa ili promjenu liječenja. Cilj je pronaći ravnotežu između pune učinkovitosti onkološkog liječenja i rizika trajnog oštećenja živaca.

Kod već razvijene bolne kemoterapijske neuropatije duloksetin je lijek za koji trenutno postoji najviše dokaza o učinkovitosti, iako ni njegov učinak nije potpun.

Dakle – koristiti hladne kape, rukavice i čarape ili ne?

Nije potrebno biti ni „za“ ni „protiv“ hlađenja kao jedinstvene metode, jer govorimo o različitim postupcima s različitom količinom dokaza.

Hlađenje vlasišta danas je etablirana metoda kojom se kod odgovarajućih pacijenata može smanjiti gubitak kose uzrokovan određenim kemoterapijama. Učinkovitost nije jednaka kod svih protokola, ali dosadašnji podaci uglavnom podupiru njegovu sigurnost.

Hlađenje šaka i stopala radi prevencije neuropatije vrlo je zanimljiva metoda, posebno kod terapije taksanima. Rezultati dijela istraživanja su pozitivni, ali dokazi još nisu dovoljno čvrsti da bi se krioterapija smatrala univerzalnim standardom prevencije neuropatije.

Zaključak o učinkovitosti i sigurnosti je: ovisno o kemoterapiji koju primate, hlađenje može imati smisla, ali treba ga dogovoriti s onkologom i provoditi na odgovarajući način. Nije riječ o čudotvornoj zaštiti od nuspojava, ali nije ni metoda koju treba unaprijed odbaciti.

Česta pitanja pacijenata

Koliko dugo se nose hladne rukavice i čarape? Ne postoji jedan univerzalni protokol. U istraživanjima kod taksana hlađenje se najčešće započinje 15–30 minuta prije kemoterapije, nastavlja tijekom infuzije te još 15–30 minuta nakon nje. Kod sustava s gel-rukavicama one se tijekom duljih infuzija mogu mijenjati kako bi se održala odgovarajuća temperatura. Točno trajanje trebalo bi prilagoditi lijeku koji se primjenjuje i sustavu hlađenja koji se koristi.

Mogu li koristiti obične smrznute rukavice ili obloge? Ne preporuča se nekontrolirano stavljanje vrlo hladnih ili smrznutih predmeta izravno na kožu. Pretjerano hlađenje može uzrokovati bol i oštećenje kože. U kliničkim protokolima koriste se posebno predviđene hladne rukavice i čarape, prati se stanje kože i podnošljivost, a između kože i zamrznutog gela može se koristiti tanki pamučni sloj. Ako se pojave jaka bol, izrazita utrnulost ili promjena boje kože, hlađenje se prekida.

Kod kojih kemoterapija hladne rukavice i čarape imaju najviše smisla? Najviše podataka postoji za taksane, prije svega paklitaksel i docetaksel. Upravo je kod tih lijekova krioterapija najviše istraživana kao moguća metoda prevencije periferne neuropatije, a noviji izvori je ocjenjuju kao obećavajuću odnosno vjerojatno učinkovitu intervenciju. Kod drugih neurotoksičnih citostatika rezultati se ne mogu automatski preslikati. Posebno je specifičan oksaliplatin, kod kojeg hladnoća sama može provocirati akutne neurološke simptome, a za rutinsko hlađenje ekstremiteta zasad nema dovoljno podataka za čvrstu preporuku.

Znači li to da hladne rukavice sigurno sprječavaju neuropatiju? Ne. To je važna razlika.

Postoje studije koje pokazuju manju učestalost ili izraženost neuropatije uz hlađenje, ali rezultati istraživanja nisu potpuno ujednačeni, a razlikuju se i korištene temperature, trajanje i načini hlađenja. Zato ih treba promatrati kao moguću preventivnu mjeru, a ne jamstvo da se neuropatija neće razviti. ASCO-ova objavljena smjernica zbog ograničene kvalitete dokaza nije mogla dati formalnu preporuku za ili protiv krioterapije, iako noviji podaci dodatno podupiru njezinu potencijalnu korist.

Ako se pojave trnci, trebam li čekati sljedeću kontrolu? Ne. Pojavu novih trnaca, utrnulosti, pečenja, boli ili smanjene spretnosti šaka i stopala treba što ranije prijaviti onkološkom timu.

Neuropatija može biti kumulativna, odnosno pogoršavati se s daljnjim ciklusima kemoterapije. Pravodobno prepoznavanje omogućuje procjenu treba li liječenje nastaviti bez promjene ili prilagoditi dozu odnosno raspored terapije.

Hoće li mi kosa ipak ispasti ako koristim hladnu kapu? Može. Hlađenje vlasišta smanjuje rizik i opseg gubitka kose, ali ga ne može potpuno spriječiti kod svakog pacijenta. Uspješnost ovisi i o vrsti kemoterapije. Kod nekoga će se kosa vrlo dobro očuvati, kod nekoga će se prorijediti, a kod dijela bolesnika gubitak kose može biti značajan unatoč hlađenju.

Koliko dugo se nosi kapa za hlađenje? Hlađenje počinje prije primjene kemoterapije, nastavlja se tijekom infuzije i određeno vrijeme nakon nje. Točno trajanje ovisi o kemoterapijskom protokolu i sustavu koji se koristi. U objavljenim protokolima hlađenje najčešće traje oko 20–45 minuta, dok se hlađenje nakon infuzije može nastaviti od dvadesetak minuta do nekoliko sati, ovisno o lijeku i sustavu.

Ima li smisla početi s hladnom kapom tek nakon nekoliko kemoterapija? Ako se želi pokušati spriječiti gubitak kose, hlađenje bi idealno trebalo započeti već kod prve kemoterapije. Kada je značajan dio kose već izgubljen zbog prethodnih ciklusa, hlađenjem se taj gubitak ne može poništiti.