Paraneoplastički sindrom - kada rak nije jedini problem

Uvod

Rak nije uvijek samo "lokalni" problem, na mjestu gdje je incijalno nastao ili na mjestu gdje se je proširio. Ponekad zloćudna bolest pokrene lanac događaja u organizmu koji nadilaze sam tumor i njegove metastaze. Paraneoplastički sindromi su jedan od najintrigantnijih i najkompleksnijih primjera takvog djelovanja – manifestacija gdje tumor, iz daljine, pokreće autoimunu reakciju ili proizvodi tvari koje narušavaju normalnu funkciju raznih organa i sustava u tijelu. Premda relativno rijetki, njihovo pravovremeno prepoznavanje može spasiti život, pomoći u ranijem otkrivanju tumora ili poboljšati kvalitetu života kod uznapredovale bolesti.

Što je zapravo paraneoplastički sindrom?

Paraneoplastički sindromi su skup simptoma i kliničkih znakova koji nastaju kao neizravna posljedica malignog tumora, a ne zbog njegove lokalne prisutnosti, pritiska, rasta ili metastaza.

Najčešće su posljedica:

·         tzv. Ektopične (mogli bismo prevesti kao one koja se ne javlja na uobičajenom ili “normalnom” mjestu u tijelu) produkcije hormona i drugih aktivnih tvari od strane tumorskih stanica (što znači da tumor stvara tvari koje inače proizvode potpuno druga tkiva)

·         Autoimunog odgovora, gdje obrambeni sustav greškom napada vlastita tkiva misleći da su to strana tkiva odnosno stanice tumora

·         Citokinske disregulacije – neravnoteže tvari koje inače reguliraju upalu i odgovor imunosnog sustava

Ovi sindromi mogu pogađati gotovo svaki organski sustav: neurološki (živčani), endokrini (hormonski), mišićni, koštani, krvni, kožni i druge.

Kada se javljaju?

Paraneoplastički sindromi mogu se javiti u svima fazama maligne bolesti:

·         Prije nego što je dijagnosticiran rak (ponekad kao prvi znak)

·         Tijekom tijeka bolesti, čak i kad se tumor čini stabilnim

·         Nakon liječenja, pa čak i kada se tumor ne može pronaći uobičajenim dijagnostičkim metodama kao što su radiološke snimke

·         Kao znak povratka bolesti (relapsa)

Zanimljivo je da neki od ovih sindroma mogu nestati nakon liječenja tumora, što potvrđuje njihovu povezanost s osnovnom bolešću. Iako je uspješno liječenje temeljnog raka primarni cilj, paraneoplastični sindromi, koji su skup simptoma izazvanih rakom, ponekad se mogu nastaviti zbog dugotrajnih učinaka imunološkog odgovora ili drugih mehanizama. U takvim slučajevima potrebna je detaljna obrada kako se navedeno stanje ne bi pogrešno okarakteriziralo kao aktivnost bolesti.

Koliko su česti?

Točnu učestalost teško je procijeniti jer se smatra da mnogi slučajevi paraneoplastičkih sindroma ostanu neprepoznati (često se simptomi smatraju simptomima same bolesti, liječenja ili nečeg drugog). Procjene su da oko 7–15% svih onkoloških bolesnika razvije neki oblik paraneoplastičkog sindroma tijekom vremena. Najčešće se javljaju uz sitnostanični rak pluća (vrlo agresivan oblik raka pluća koji čini oko 15-20% slučajeva raka pluća). Također, može ih se vidjeti kod raka dojke, tumora jajnika, te hematoloških oboljenja- limfoma (rak limfnih čvorova), leukemije i mijeloma

Glavne vrste paraneoplastičkih sindroma

1. Hormonski (endokrinološki) sindromi

·         Hiperkalcemija (povišen kalcij u krvi)

Tumori mogu lučiti PTHrP (parathyroid hormone-related peptide), tvar sličnu hormonu koji inače regulira razinu kalcija. To uzrokuje povišen kalcij u krvi, što može dovesti do umora, mučnine, zatvora, konfuzije, a u težim slučajevima i kome. Česti uzroci su: rak pluća (skvamozni tip), dojke, bubrega, mijelom.

·         Cushingov sindrom

Tumorske stanice mogu stvarati ACTH (adrenokortikotropni hormon), koji inače normalno potiče nadbubrežne žlijezde na proizvodnju hormona kortizola. Naravno, u ovome slučaju se proizvodi pretjerana količina kortizola, što uzrokuje debljanje, slabost mišića, visok tlak, visoki šećer u krvi i promjene raspoloženja. Najčešće kod: sitnostaničnog karcinoma pluća.

·         SIADH – sindrom neprimjerenoh lučenja ADH

Tumor proizvodi previše ADH-a (antidiuretski hormon, koji regulira zadržavanje vode u organizmu). Posljedica je zadržavanje vode i smanjenje natrija u krvi (hiponatrijemija), što može uzrokovati slabost, glavobolju, zbunjenost i epileptičke napadaje. Opet najčešće kod: sitnostaničnog raka pluća.

·         Hipoglikemija

Tumor može lučiti IGF-2 (inzulinu sličan čimbenik rasta), što uzrokuje pad šećera u krvi – osobito između obroka. To se ponekad događa kod tumora jetre, gušterače ili velikih sarkoma.

2. Neurološki i mišićni sindromi

·         Lambert-Eatonov sindrom

Imunološki sustav stvara protutijela protiv kalcijevih kanala, što smanjuje prijenos signala između živaca i mišića. Posljedica je slabost, osobito u nogama. Većinom kod: sitnostaničnog karcinoma pluća.

·         Paraneoplastička cerebelarna degeneracija

Rijedak neurološki poremećaj uzrokovan abnormalnim imunološkim odgovorom na rak. Karakterizira ga greška imunološkog sustava koji napada mali mozak, a često se javlja prije nego se postavi dijagnoza raka. Oštećenje malog mozga (cerebelluma) uzrokuje vrtoglavicu, nestabilan hod, poteškoće s govorom i koordinacijom. U krvi se mogu pronaći protutijela poput anti-Yo, anti-Hu ili anti-Tr, koja napadaju živčani sustav. Može se javiti kod: raka dojke i jajnika, limfoma.

·         Limbički encefalitis

Upala dijela mozga uzrokovana opet imunološkim sustavom koji napada vlastitia tkiva– u ovome slučaju limbički sustav, ključan za emocije i pamćenje. Simptomi uključuju zaboravljivost, promjene ponašanja, epileptične napadaje. Povezan s: tumorima testisa, dojke, pluća.

·         Senzorna neuropatija

Simetričan gubitak osjeta, ponekad bol, trnci ili pečenje. Često se otkriju tzv. anti-Hu protutijela, koja napadaju osjetilne živčane stanice.

3. Kožne manifestacije

·         Acanthosis nigricans

Tamne, baršunaste promjene kože, obično na vratu i pazusima. U odrasloj dobi to može biti znak raka želuca ili gušterače.

·         Dermatomiozitis

Osip oko očiju (tzv. heliotropni osip), crvene promjene na zglobovima i slabost mišića. Može biti znak raka pluća, jajnika, dojke.

·         Leser–Trélatov znak

Iznenadna pojava velikog broja seboroičnih keratoza (tamnih, zadebljalih mrlja na koži). Mogući je znak je karcinoma probavnog sustava.

4. Hematološki sindromi (vezani uz krv)

·         Trombofilija i Trousseauov sindrom

Trousseauov sindrom, također poznat kao Trousseauov znak maligniteta ili migratorni tromboflebitis, medicinsko je stanje karakterizirano razvojem krvnih ugrušaka (tromba) koji se pojavljuju na različitim mjestima u tijelu tijekom vremena, često u vezi s osnovnom bolešću-rakom, posebno često kod adenokarcina (tumora žljezdanih stanica). Često prvi znak raka gušterače ili želuca.

·         Anemija, leukemoidne reakcije

Nastaju zbog utjecaja tumora na koštanu srž ili putem upalnih tvari (citokina). Krvna slika može izgledati kao da pacijent ima infekciju, iako je uzrok tumor.

5. Bubrežni i reumatološki sindromi

·         Glomerulonefritis

Oštećenje glomerula, dijelova burbega koji sudjeluju u filtraciji krvi i stvaranju mokraće, dovodi do gubitka proteina u urinu, edema (oticanja zbog nakupljanja tekućine) i povišenog krvnog tlaka. Može se javiti uz rak pluća, dojke, limfome.

·         Paraneoplastični artritis i vaskulitis

Bol u zglobovima, edem i upala krvnih žila ponekad su prvi znak tumora – često se zamijene s reumatoidnim artritisom.

Dijagnoza – kada treba posumnjati?

Na paraneoplastički sindrom treba sumnjati kod pacijenata s neobičnim simptomima koji se ne mogu objasniti bolestima za koje je poznato da bolesnik ima ili su uobičajene. Osobit je oprez potreban kod osoba za koje znamo da imaju malignu bolest sklonu razvoju paraneoplastičkog sindroma, u prvom redu sitnostanični rak pluća. Pod sumnjom su i osobe s neuobičajenim kožnim promjenama, neurološkim smetnjama bez jasnog uzroka, pojavom više mjesta tromboza ili iznenadne slabosti

U obradi se koriste pretrage poput PET/CT-a, MR-a mozga, testiranja na paraneoplastička protutijela i laboratorijskih pretraga razine hormona i elektrolita, sve ovisno o individualnom bolesniku, simptomima i ostalim prisutnim bolestima (osobito malignim).

Liječenje

S obzirom da je paraneoplastički sindrom indirektna posljedica djelovanja tumora, najvažniji korak je liječiti samu malignu bolest. Često dolazi do povlačenja simptoma paraneoplastičkog sindroma nakon operacije tumora ili uspješnog onkološkog liječenja kao što su kemoterapija, imunoterapija ili radioterapija. Ako su simptomi posljedica autoimunih mehanizama, koriste se kortikosteroidi (protuupalni lijekovi), intravenski imunoglobulini (pročišćena antitijela iz krvi zdravih darivatelja), plazmafereza (čišćenje krvi od štetnih protutijela), te imunosupresivi (lijekovi koji suzbijaju imunološki odgovor, npr. rituksimab ili ciklofosfamid). U nekih bolesnika nije moguće direktno djelovati na uzrok problema te se orijentiramo na suzbijanje simptoma. U tu svrhu primjerice mogu se ovisno o situaciji koristiti lijekovi za smanjenje kalcija (npr. bisfosfonati), fizikalna terapija, lijekovi protiv epikepsije, bolova, vrtoglavice i sl.

Zaključak

Paraneoplastički sindromi su izazov i prilika – mogu pomoći u ranom otkrivanju raka, ali mogu i značajno pogoršati kvalitetu života bolesnika ako se zanemare. U njihovom pristupu i liječenju ključna je suradnja različitih specijalista – onkologa, neurologa, endokrinologa, dermatologa, nefrologa...

Za pacijente, važno je znati da čudan simptom ne znači nužno "još jednu bolest" – ponekad je to poruka tijela da se nešto mijenja i da treba ponovno procijeniti osnovnu dijagnozu. Svakako je važno svaku promjenu koju primijetite dojaviti svom liječniku kako bi se procijenila ozbiljnost iste kao i potreba za eventualnom daljnjom obradom.

Članak je objavljen u časopisu Doktor u kući.

Nastavite čitati: Child-Pugh skor: ključna procjena funkcije jetre

Potrebno vam je više informacija o ovoj temi? Kontaktirajte nas.