Rak mokraćnog mjehura – krv u mokraći, simptomi i liječenje

Rak mokraćnog mjehura jedan je od češćih tumora mokraćnog sustava. Najčešće se javlja u starijoj životnoj dobi i znatno je češći kod muškaraca nego kod žena.

Jedan od najvažnijih znakova bolesti je pojava krvi u mokraći (hematurija). Krvarenje može biti potpuno bezbolno i može se pojaviti samo jednom, zbog čega ga neki bolesnici zanemare. Upravo zato krv u mokraći, čak i ako nestane sama od sebe, zahtijeva liječničku obradu.

Rak mokraćnog mjehura nije jedna jedinstvena bolest. Neki tumori ograničeni su na površinske slojeve stijenke mokraćnog mjehura i mogu se uspješno liječiti lokalnim postupcima, dok drugi prodiru u mišićni sloj i zahtijevaju znatno intenzivnije liječenje.

Što je rak mokraćnog mjehura?

Mokraćni mjehur je šuplji organ čija je osnovna funkcija prikupljanje mokraće koja iz bubrega dolazi mokraćovodima (ureterima).

Unutarnja površina mokraćnog mjehura obložena je posebnim stanicama koje nazivamo urotelne stanice. Upravo iz njih nastaje velika većina zloćudnih tumora mokraćnog mjehura.

Najčešći tip zato se naziva urotelni karcinom.

Mnogo rjeđe mogu se pojaviti drugi histološki tipovi, poput planocelularnog karcinoma ili adenokarcinoma.

Za odabir liječenja posebno je važno utvrditi koliko je duboko tumor prodro u stijenku mokraćnog mjehura.

Prema tome razlikujemo dvije velike skupine:

• ne-mišićno invazivni rak mokraćnog mjehura (NMIBC) – tumor nije zahvatio mišićni sloj stijenke mokraćnog mjehura

• mišićno invazivni rak mokraćnog mjehura (MIBC) – tumor je prodro u mišićni sloj mokraćnog mjehura ili dublje

Ova podjela iznimno je važna jer se liječenje tih dviju skupina značajno razlikuje.

Koji su simptomi raka mokraćnog mjehura?

Krv u mokraći

Najčešći simptom raka mokraćnog mjehura je krv u mokraći – hematurija. Mokraća može biti ružičasta, crvena ili tamnosmeđa, ali ponekad je količina krvi toliko mala da se otkriva samo laboratorijskom analizom. Važno je znati da krvarenje često nije praćeno bolovima. Također se može dogoditi da se krv pojavi jedan dan, a zatim potpuno nestane tijekom sljedećih dana ili tjedana. Nestanak krvarenja ne znači da je nestao i njegov uzrok.

Bezbolna krv u mokraći jedan je od simptoma koji se ne bi trebao ignorirati, čak ni ako se pojavila samo jednom.

Naravno, krv u mokraći ne znači automatski rak. Mogu je uzrokovati infekcije mokraćnog sustava, bubrežni kamenci, povećana prostata i brojna druga stanja. Ipak, potrebno je utvrditi uzrok.

Ostali mogući simptomi

Rak mokraćnog mjehura može uzrokovati i:

• učestalo mokrenje

• iznenadnu potrebu za mokrenjem

• pečenje ili bol tijekom mokrenja

• osjećaj nepotpunog pražnjenja mokraćnog mjehura

• potrebu za mokrenjem tijekom noći.

Ovi simptomi mnogo češće imaju dobroćudan uzrok, primjerice infekciju mokraćnog sustava, ali ako traju ili se ponavljaju, potrebna je daljnja obrada.

Kod uznapredovale bolesti mogu se pojaviti bolovi u zdjelici ili leđima, gubitak tjelesne težine, slabost i drugi opći simptomi.

Tko ima povećan rizik?

Pušenje

Pušenje je najvažniji poznati čimbenik rizika za razvoj raka mokraćnog mjehura. Štetne tvari iz duhanskog dima ulaze u krv, filtriraju se kroz bubrege i izlučuju mokraćom. Na taj način dolaze u dugotrajan kontakt sa sluznicom mokraćnog mjehura. Zbog toga pušenje ne povećava samo rizik raka pluća, već i raka mokraćnog mjehura te drugih tumora mokraćnog sustava. Prestanak pušenja smanjuje rizik, a koristan je i nakon postavljanja dijagnoze.

Ostali čimbenici rizika

Rizik mogu povećavati i:

• starija životna dob

• muški spol

• profesionalna izloženost određenim kemikalijama, primjerice u nekim granama kemijske, gumarske i tekstilne industrije

• prethodno zračenje područja zdjelice

• određeni lijekovi i kemijske tvari

• kronična iritacija mokraćnog mjehura

• osobna anamneza tumora mokraćnog sustava.

Kod velikog broja bolesnika ipak nije moguće odrediti jedan konkretan uzrok nastanka bolesti.

Kako se postavlja dijagnoza?

Ako postoji sumnja na tumor mokraćnog mjehura, obrada može uključivati analizu mokraće, slikovne pretrage mokraćnog sustava i pregled mokraćnog mjehura.

Cistoskopija

Jedna od najvažnijih pretraga je cistoskopija. Tankim instrumentom s kamerom kroz mokraćnu cijev ulazi se u mokraćni mjehur te liječnik može izravno pregledati njegovu unutrašnjost i uočiti sumnjive promjene. Ako se pronađe tumor, potrebno ga je odstraniti odnosno uzeti tkivo za patohistološku analizu.

CT urotrakta

CT, odnosno CT urografija, može pomoći u procjeni mokraćnog mjehura, bubrega i mokraćovoda te, kod uznapredovalijih tumora, okolnih struktura i limfnih čvorova. Ovisno o stadiju bolesti mogu biti potrebne i dodatne slikovne pretrage radi utvrđivanja je li se bolest proširila izvan mokraćnog mjehura.

Što je TUR mokraćnog mjehura?

Kada se u mokraćnom mjehuru pronađe sumnjiva tvorba, najčešće se izvodi transuretralna resekcija tumora mokraćnog mjehura (TURBT ili TURB).

Instrument se kroz mokraćnu cijev uvodi u mokraćni mjehur, bez reza na trbuhu, a vidljivi tumor se odstranjuje.

Dobiveno tkivo šalje se na patohistološku analizu. TUR ima dvostruku ulogu:

1. odstranjuje vidljivi tumor

2. omogućuje određivanje vrste tumora, njegovog gradusa i dubine prodora u stijenku mokraćnog mjehura.

Posebno je važno utvrditi je li tumor zahvatio mišićni sloj mokraćnog mjehura. Kod određenih tumora potrebno je ponoviti TUR kako bi se osiguralo potpuno odstranjenje tumora i što preciznije odredio stadij bolesti.

Ne-mišićno invazivni rak mokraćnog mjehura

Većina bolesnika u trenutku postavljanja dijagnoze ima tumor koji još nije zahvatio mišićni sloj mokraćnog mjehura. U ovu skupinu pripadaju tumori stadija Ta, T1 i carcinoma in situ (CIS). Međutim, nisu svi ne-mišićno invazivni tumori jednako opasni. Na temelju stadija, gradusa, veličine i broja tumora, prisutnosti CIS-a, prethodnih recidiva i drugih obilježja procjenjuje se rizik ponovne pojave i napredovanja bolesti. Prema tome se određuje i daljnje liječenje. Kod nekih bolesnika dovoljan je TUR uz redovite kontrole, dok je kod drugih potrebno dodatno liječenje izravno u mokraćnom mjehuru.

Što je intravezikalna terapija?

Intravezikalna terapija znači da se lijek putem katetera aplicira izravno u mokraćni mjehur.

Na taj način moguće je postići visok učinak na sluznicu mokraćnog mjehura uz relativno malu sistemsku izloženost lijeku. Ovisno o riziku bolesti mogu se koristiti intravezikalna kemoterapija ili imunoterapija BCG-om.

BCG terapija

BCG je oblik lokalne imunoterapije koji se desetljećima koristi u liječenju određenih ne-mišićno invazivnih tumora mokraćnog mjehura, osobito bolesti visokog rizika i carcinoma in situ. BCG potiče snažan lokalni imunološki odgovor protiv tumorskih stanica.

Liječenje se provodi kroz više aplikacija, a kod određenih bolesnika nakon početnog ciklusa slijedi i terapija održavanja. Unatoč liječenju, ne-mišićno invazivni rak mokraćnog mjehura ima izraženu sklonost ponovnom pojavljivanju. Zbog toga su redovite kontrole iznimno važne.

Zašto su potrebne česte kontrole?

Rak mokraćnog mjehura specifičan je po tome što se često ponovno pojavljuje. To ne znači nužno da je bolest postala opasnija. Neki površinski tumori mogu se tijekom godina pojaviti više puta i ponovno odstraniti. Međutim, kod dijela bolesnika tumor može s vremenom postati agresivniji i prodrijeti u dublje slojeve stijenke mokraćnog mjehura. Zbog toga se nakon liječenja provode redovite kontrole, najčešće cistoskopijom, a učestalost kontrola određuje se prema individualnom riziku bolesti.

Mišićno invazivni rak mokraćnog mjehura

Ako je tumor zahvatio mišićni sloj mokraćnog mjehura, govorimo o mišićno invazivnom raku mokraćnog mjehura.

Takva bolest ima veći rizik širenja izvan mokraćnog mjehura i zahtijeva intenzivnije liječenje.

Kod lokalizirane bolesti jedan od standardnih pristupa uključuje kemoterapiju prije operacije (neoadjuvantnu kemoterapiju), nakon čega slijedi radikalna cistektomija. Kod prikladnih bolesnika danas se koriste i noviji perioperativni pristupi koji mogu uključivati kombinacije sistemskih terapija.

Što je radikalna cistektomija?

Radikalna cistektomija znači kirurško odstranjenje mokraćnog mjehura, uz odstranjenje regionalnih limfnih čvorova i, ovisno o spolu i proširenosti bolesti, drugih okolnih struktura.

Nakon odstranjenja mokraćnog mjehura potrebno je omogućiti novi način otjecanja mokraće.

Postoji nekoliko mogućnosti. Kod nekih bolesnika mokraća se odvodi kroz otvor na trbušnoj stijenci u vanjsku vrećicu – najčešće putem tzv. ilealnog konduita. Kod pažljivo odabranih bolesnika moguće je od dijela crijeva napraviti novi mokraćni mjehur – neobladder, koji se spaja s mokraćnom cijevi. Izbor ovisi o proširenosti bolesti, općem zdravstvenom stanju, funkciji bubrega, anatomskim čimbenicima i željama bolesnika.

Može li se mokraćni mjehur sačuvati?

Kod odabranih bolesnika s mišićno invazivnim rakom moguće je liječenje kojim se pokušava sačuvati mokraćni mjehur.

Takav pristup najčešće uključuje:

• maksimalno odstranjenje tumora TUR-om

• radioterapiju

• istodobnu kemoterapiju.

Ovaj pristup naziva se trimodalno liječenje.

Nije prikladan za svakog bolesnika, ali kod pravilno odabranih pacijenata može predstavljati alternativu radikalnoj cistektomiji.

Što ako se rak proširio izvan mokraćnog mjehura?

Ako se bolest proširila na udaljene organe, govorimo o metastatskom raku mokraćnog mjehura.

Najčešća mjesta širenja uključuju limfne čvorove, kosti, pluća i jetru. Liječenje tada je prvenstveno sistemsko, odnosno lijekovi djeluju na tumorske stanice u cijelom organizmu.

Posljednjih godina upravo je u liječenju uznapredovalog raka mokraćnog mjehura došlo do velikih promjena.

Kemoterapija

Kemoterapija na bazi platine dugo je predstavljala temelj liječenja uznapredovalog urothelnog karcinoma. Najčešće se koriste kombinacije koje sadrže cisplatinu ili, kod bolesnika koji nisu kandidati za cisplatin, druge terapijske mogućnosti poput karboplatine.

Kemoterapija se i dalje koristi u različitim fazama liječenja, uključujući liječenje prije ili nakon operacije te kod metastatske bolesti.

Imunoterapija

Imunoterapija je značajno promijenila liječenje raka mokraćnog mjehura.

Lijekovi koji djeluju na kontrolne točke imunološkog sustava, poput PD-1 i PD-L1 puta, omogućuju imunološkom sustavu da učinkovitije prepozna i napadne tumorske stanice.

Imunoterapija se danas koristi u različitim stadijima bolesti, ovisno o karakteristikama tumora, prethodnom liječenju i općem stanju bolesnika.

Antitijelo-lijek konjugati – novi način liječenja

Jedan od najvažnijih novijih pomaka u liječenju uznapredovalog urothelnog karcinoma predstavljaju antitijelo-lijek konjugati (ADC).

To su lijekovi koji povezuju protutijelo usmjereno prema određenoj strukturi na tumorskoj stanici s citotoksičnim lijekom. Na taj način lijek se ciljano dovodi do tumorske stanice.

Posebno važan lijek iz ove skupine je enfortumab vedotin.

Kombinacija enfortumab vedotina i imunoterapije pembrolizumabom postala je jedan od ključnih terapijskih pristupa u prvoj liniji liječenja lokalno uznapredovalog ili metastatskog urothelnog karcinoma. Navedeno predstavlja jednu od najvećih promjena u sistemskom liječenju ove bolesti posljednjih godina.

Postoji li ciljana terapija za karcinom mokraćnog mjehura?

Kod dijela bolesnika moguće je pronaći određene molekularne promjene tumora koje mogu imati terapijsko značenje.

Jedan od primjera su promjene gena FGFR2 i FGFR3. Kod odgovarajućih bolesnika s takvim promjenama mogu se koristiti lijekovi koji ciljano inhibiraju FGFR signalni put. Zbog sve većeg broja terapijskih mogućnosti molekularno testiranje tumora postaje sve važnije kod uznapredovale bolesti.

Može li se rak mokraćnog mjehura izliječiti?

Da. Posebno kada se bolest otkrije u ranom stadiju, rak mokraćnog mjehura često se može uspješno liječiti.

Ne-mišićno invazivni tumori često imaju dobru prognozu, ali mogu se ponovno pojavljivati, zbog čega su potrebne dugotrajne kontrole.

Mišićno invazivni rak ozbiljnija je bolest, ali kada je ograničen na mokraćni mjehur i okolno područje, liječenje se i dalje provodi s ciljem izlječenja.

Kod metastatske bolesti potpuno izlječenje nažalost je znatno rjeđe, ali razvoj imunoterapije, ciljane terapije i antitijelo-lijek konjugata značajno je proširio mogućnosti liječenja.

Kada se treba javiti liječniku?

Liječniku se posebno treba javiti ako primijetite:

• krv u mokraći

• ponavljajuće epizode krvi u mokraći

• dugotrajne smetnje mokrenja bez jasnog razloga

• ponavljajuće „urinarne infekcije“ koje ne prolaze očekivano

• neobjašnjivu bol u području zdjelice ili mokraćnog sustava.

Najvažnija poruka je jednostavna:

Krv u mokraći nije normalna pojava i potrebno je utvrditi njezin uzrok.

U velikom broju slučajeva uzrok neće biti zloćudna bolest. Međutim, ako se radi o raku mokraćnog mjehura, pravodobno postavljena dijagnoza može značajno utjecati na mogućnosti liječenja i ishod bolesti.

Liječenje raka mokraćnog mjehura u Onkologija.net

U Onkologija.net pružamo individualno prilagođeno sistemsko liječenje bolesnika s uznapredovalim rakom mokraćnog mjehura, uključujući imunoterapiju, ciljanu terapiju i konjugate protutijela i lijeka (ADC), ovisno o karakteristikama bolesti i prethodnom liječenju.

Naš tim ima veliko iskustvo u primjeni suvremenih terapija za urotelni karcinom. Ujedno smo bili prvi centar u Hrvatskoj koji je započeo liječenje konjugatima protutijelo-lijek, čime su dodatno proširene mogućnosti liječenja bolesnika s uznapredovalom bolešću.

Odluka o liječenju donosi se individualno, uzimajući u obzir stadij i molekularne karakteristike tumora, prethodno liječenje, funkciju bubrega, opće zdravstveno stanje te najnovije znanstvene dokaze i međunarodne smjernice.

Bolesnici koji žele razgovarati o svojoj dijagnozi ili dostupnim mogućnostima liječenja mogu putem Onkologija.net dogovoriti onkološku konzultaciju ili drugo mišljenje.