Uvod i učestalost
Pluća su parni organ u prsnom košu, a glavna im je funkcija filtracija zraka kojeg udišemo, iz kojeg se ekstrahira kisik i otpušta u krv, a iz krvi preuzima ugljični dioksid i otpušta iz tijela izdisajem. Lijevo plućno krilo dijeli se na dva režnja, a desno je nešto veće (lijevu stranu prsnog koša dijelom zauzima srce) te se dijeli na tri režnja. Rak pluća jedna je od najčešćih malignih bolesti u svijetu, a smatra se jednom od onih koju je najlakše prevenirati. Prema podacima Registra za rak za 2017. godinu, u muškaraca je u Hrvatskoj rak pluća drugi po učestalosti za 17% od ukupnih novih slučajeva raka u toj godini, dok je kod žena bio na trećem mjestu s 9%. Primjetno je tijekom vremena u Hrvatskoj i svijetu kako se povećava udio ženskih bolesnika, na račun toga što se povećao broj žena pušača, dok je ranije rak pluća u većoj mjeri bio muška bolest.
Dva su osnovna tipa raka pluća: rak pluća malih stanica, te sve ostali koji se zbirno zovu rak pluća ne-malih stanica. Drugi tip je značajno češći, te se dodatno može podijeliti u planocelularni karcinom (rak pločastih stanica), adenokarcinom, karcinom velikih stanica te još neke rijetke podtipove. Učestalost pojedinih tipova prikazana je na Slici 1.
Rizični čimbenici
Glavni rizični čimbenik za razvoj raka pluća je pušenje, i velika većina slučajeva ove bolesti bi se bez ikakvih drugih metoda mogla potpuno prevenirati samim prestankom pušenja. Pušenje je rizični čimbenik za sve podtipove raka pluća, a najveći udio ne-pušačkog raka imamo kod adenokarcinoma (iako je i nadalje najveći udio uzrokovan pušenjem). Rizik postoji kod pušenje cigareta, cigara i lule, te je veći što osoba puši dulje i više. Opasno je i pasivno pušenje. Dodatni rizični čimbenici su profesionalna izloženost (na radnom mjestu) azbestu, arsenu, kromu, beriliju, niklu, čađi ili katranu, izloženost radonu, zračenje dijagnostičkih ili terapijskih postupaka na područje prsnog koša, zagađenost zraka, te rak pluća u obitelji.
Slika 1. Podjela malignih tumora pluća prema podtipu. Osnovna podjela je na sitnostanični (kacinom malih stanica) karcinom i karcinom ne-malih stanica. Karcinom ne-malih stanica dodatno se dijeli na karcinom pločastih stanica, adenokarcinom, karcinom velikih stanica te neke rijetke tipove. Ukupno gledajući, najčešći tip raka pluća je adenokarcinom koji čini oko polovice slučajeva.
Znakovi i simptomi
Iako postoje određene razlike, simptomi svih podtipova raka pluća su slični. Oni mogu uključivati nelagodu ili bol u prsnom košu, kašalj koji ne prestaje ili se pogoršava tijekom vremena, otežano disanje, wheezing (piskutanje pri disanju), krv u iskašljaju, promuklost, gubitak apetita, gubitak tjelesne mase bez jasnog razloga, stalan umor, otežano gutanje, oticanje u području lica ili vena vrata. Svakako se obratite liječniku ukoliko primijetite bilo koji simptom koji ne prelazi tijekom vremena.
Postavljanje dijagnoze
Osnova je detaljan pregled bolesnika i uzimanje temeljite povijesti bolesti. Obično je prva pretraga RTG pluća, no svakako se preporuča učiniti CT toraksa koji daje puno precizniju sliku i mogućnost detekcije mnogo sitnijih promjena plućnog parenhima. Iskašljaj (sputum) se može analizirati pod mikroskopom na postojanje tumorskih stanica. Torakocenteza pak označava uklanjanje tekućine nakupljene između pluća i plućne ovojnice (pleure) tankom iglom ukoliko je navedena tekućina prisutna, a ista se nakon uklanjanja također može pregledati na moguću prisutnost tumorskih stanica. U svakom slučaju, ako prema nalazima pretraga postoji sumnja na postojanje raka pluća, u većini će slučajeva biti potrebno učiniti biopsiju (uzimanje uzorka tkiva) radi potvrde dijagnoze. Navedeno se može učiniti na više načina: transtorakalna biopsija (uzimanje uzorka kroz kožu, često uz korištenje endoskopskog ultrazvuka ili CT-a za preciznije lociranje sumnjive lezije), bronhoskopijom (umetanje tanke, dugačke, savitljive cijevi kroz nos ili usta putem dušnika u pluća; uređaj na vrhu ima alat za uzimanje uzorka tkiva), a rjeđe se može koristiti i operativni pristup (torakoskopija, medijastinoskopija, torakotomija…). Osim potvrde bolesti, uzorak tkiva dodatno se testira na prisustvo određenih genetskih mutacija, što je bitno u kasnijoj odluci o liječenju. Od drugih pretraga, preporuča se učiniti CT abdomena radi evaluacije eventualne proširenosti bolesti, te tumorski biljeg CYFRA21-1, kao i ostale pretrage ovisno o konkretnoj situaciji/indikaciji. Više o dijagnostici malignih bolesti općenito možete pročitati u zasebnom članku.
U siječnju 2020. Ministarstvo zdravstva predstavilo je Nacionalni program ranog otkrivanja raka pluća. To je 4. nacionalni program ranog otkrivanja raka u Hrvatskoj, nakon raka dojke, debelog crijeva i vrata maternice. Možemo se pohvaliti kako je Hrvatska prva zemlja u EU koja uvodi takav program, kojim se smrtnost od raka pluća u sljedećih 5 do 10 godina želi smanjiti za 20%. U program se želi uključiti osobe između 50 i 75 godina koje su aktivni pušači ili su prestale pušiti unatrag 15 godina, a konzumirale su minimalno kutiju cigareta dnevno kroz period od barem 30 godina.
Stadij bolesti
Rak pluća dijeli se, kao i druge maligne bolesti, u 4 stadija.
U stadiju I, tumor je ograničen na pluća te je maksimalne veličine do 4 cm.
U stadiju II, tumor je veličine do 7 cm, ili do 5 cm ukoliko su ujedno zahvaćeni limfni čvorovi s iste strane prsnog koša gdje je primarni tumor pluća.
U stadiju III zahvaćeni su limfni čvorovi s iste strane pluća, a mogu biti zahvaćeni i čvorovi s obje strane prsnog koša te iznad ključne kosti, a tumor može biti bilo koje veličine. Također mogu biti zahvaćene i okolne strukture poput jednjaka, dušnika ili srca.
U stadiju IV bolest je proširena po plućima (metastaze po plućima potekle od primarnog tumora pluća), tumorske stanice su nađene u tekućini oko pluća ili srca, ili su prisutne udaljene metastaze u organima tijela (primjerice jetra, kosti, mozak).
Liječenje
Stadij I. Opcije liječenja su operacija (klinasta resekcija, segmentalna resekcija i lobektomija neki su od mogućih zahvata; u pravilu se uklanja dio zahvaćenog plućnog krila), radioterapija (uključujući sterotaksijsku radioterapiju, a koristi se u bolesnika koji nisu iz bilo kojeg razloga kandidati za kirurško liječenje ili odbijaju operaciju)
Stadij II. Opcije liječenja stadija I mogu se koristiti u u stadiju II, s tim da će u nekih bolesnika operacijom biti nužno ukloniti cijelo plućno krilo. Također, u dijela bolesnika bit će uz operaciju potrebno provesti liječenje kemoterapijom (prije ili iza operacije).
Stadij III. Ovaj stadij bolesti uključuje bolesnike s vrlo raznolikom proširenosti bolesti vezano za okolne strukture, te je stoga liječenje potrebno prilagoditi konkretnoj situaciji. Moguće opcije uključuju razne kombinacije operacije, radioterapije i kemoterapije. Većina bolesnika primit će više opcija liječenja, u kombinaciji ili zasebno. U dijela bolesnika iza liječenja kemoterapijom i radioterapijom može se u terapiji održavanja aplicirati imunoterapija durvalumabom. Bolesnici koji nisu dovoljno dobrog općeg stanja za ovako intenzivno liječenje, složit će se individualizirani protokol koji primjerice može uključivati samo radioterapiju.
Stadij IV. Kod proširene bolesti potrebno je primijeniti sistemno liječenje, a izbor terapije u velikoj mjeri ovisi o ranije detektiranim mutacijama u uzorku tkiva ranije biopsije. Ukoliko bolesnikov tumor pokazuje neku od analiziranih mutacija, može se primijeniti terapija direktno usmjerena na tu mutaciju. Rutinski se trebaju analizirati potencijalne mutacije gena EGFR (receptor za epidermalni faktor rasta – neki od ijekova koji se koriste kod prisustva mutacije su osimertinib, gefitinib, erlotinib, afatinib), ALK (tzv. kinaza anaplastičnog limfoma – moguće terapije su alektinib, krizotinib, ceritinib, brigatinib i lorlatinib), BRAF (moguća terapija BRAF i MEK inhibitorima kao dabrafenib i trametinib), ROS1 (moguća terapija krizotinibom i entrektinibom). U upotrebi su i NTRK inhibitori kao što je larotrectinib. Neki ciljani lijekovi mogu se koristiti uz kemoterapiju neovisno o nalazu mutacija, kao što su bevacizumab, cetuksimab i necitumumab. Dodatno, analizira se i prisustvo proteina PD-L1 koji je važan za evantualnu primjenu imunoterapije (primjerice nivolumab, pembrolizumab i atezolizumab) - ovisno o većem ili manjem izražaju PD-L1 imunoterapija se može koristiti samostalno ili u kombinaciji s kemoterapijom. Za bolesnike koji nisu kandidati za ciljanu terapiju ili imunoterapiju, izbor liječenja je kemoterapija. U dijela bolesnika može se započeti liječenje polikemoterapijom (više citostatika odjednom), a potom nastaviti terapijom održavanja (jedan citostatik). Važno je napomenuti kako je jedna od opcija i uključenje u odgovarajuće kliničke studije.
Dodatne zanimljivosti
Što je to tumorski biljeg CYFRA21-1 i trebam li ga napraviti?
CYFRA21-1 jedan je u nizu tumorskih biljega (markera) koji se koriste u onkologiji. Radi se zapravo o fragmentu proteina koji se zove citokeratin 19. Citokeratini su inače tvari koje su važni strukturni proteini ljudskih stanica. Kao takvi, citokeratini nisu topivi u serumu /krvi, za razliku od njihovih fragmenata koji jesu, tako da se CYFRA21-1 može mjeriti u krvi. Ono što je zanimljivo za citokeratin 19 (pa time i njegov fragment CYFRA21-1) jest da iako se nalazi u mnogim tkivima u tijelu, naročito se nakuplja u plućima, a osobito kod aktivne maligne bolesti u plućima. Tada posljedično može porasti i koncentracija biljega CYFRA21-1 u krvi. Navedeni biljeg u pravilu se ne koristi kao metoda otkrivanja raka pluća, no može biti dobar pokazatelj učinkovitosti liječenja ukoliko vrijednosti tijekom terapije padaju (i suprotno) te je u toj mjeri koristan tumorski biljeg koji uz slikovnu dijagnostiku liječniku može dati pouzdanu informaciju o aktivnosti same bolesti.
Potrebno Vam je više informacija o ovoj temi? Kontaktirajte nas.