Karcinom želuca – simptomi, dijagnostika i suvremeno liječenje

Karcinom želuca jedan je od najčešćih zloćudnih tumora probavnog sustava i predstavlja značajan javnozdravstveni problem u cijelom svijetu. Iako se njegova učestalost posljednjih desetljeća smanjuje u mnogim razvijenim zemljama, bolest se često otkriva u uznapredovalom stadiju jer rani simptomi mogu biti vrlo blagi ili potpuno izostati.

Dobra je vijest da su posljednjih godina ostvareni značajni pomaci u liječenju. Napredak kirurgije, kemoterapije, imunoterapije i ciljanih lijekova omogućio je bolje rezultate liječenja i dulje preživljenje mnogih bolesnika.

Što je karcinom želuca?

Karcinom želuca nastaje kada se stanice sluznice želuca počnu nekontrolirano dijeliti i stvarati zloćudni tumor. U više od 90 % slučajeva radi se o adenokarcinomu, koji nastaje iz žljezdanih stanica sluznice želuca.

Rjeđe se mogu javiti i drugi tumori želuca, poput gastrointestinalnih stromalnih tumora (GIST), limfoma ili neuroendokrinih tumora, no oni se liječe drugačije i ne ubrajaju se u klasični karcinom želuca.

Koliko je karcinom želuca čest?

Karcinom želuca jedan je od najčešćih zloćudnih tumora u svijetu. Prema najnovijim podacima GLOBOCAN-a za 2022. godinu, dijagnosticirano je oko 969.000 novih slučajeva, dok je od ove bolesti umrlo gotovo 660.000 ljudi. Time se karcinom želuca nalazi na 5. mjestu po učestalosti i 5. mjestu među vodećim uzrocima smrti od raka u svijetu.

Bolest je značajno češća u istočnoj Aziji, osobito u Japanu, Južnoj Koreji i Kini, ali je visoka učestalost prisutna i u pojedinim dijelovima istočne Europe te Južne Amerike. U zemljama poput Japana i Južne Koreje provode se nacionalni programi probira gastroskopijom, zahvaljujući kojima se velik broj tumora otkriva u ranom stadiju, kada su mogućnosti izlječenja znatno veće.

Najčešće obolijevaju osobe starije od 60 godina, a bolest je približno dvostruko češća kod muškaraca nego kod žena.

Čimbenici rizika

Na razvoj karcinoma želuca utječe kombinacija genetskih i okolišnih čimbenika.

Najvažniji čimbenici rizika uključuju:

• infekciju bakterijom Helicobacter pylori

• kronični atrofični gastritis

• intestinalnu metaplaziju želuca

• pušenje

• prehranu bogatu dimljenom, usoljenom i konzerviranom hranom

• prekomjernu konzumaciju alkohola

• pretilost (posebno za tumore spoja jednjaka i želuca)

• pozitivnu obiteljsku anamnezu

• određene nasljedne sindrome (npr. CDH1 mutacije, Lynchov sindrom, FAP)

Važno je naglasiti da većina osoba s nekim od ovih čimbenika nikada neće razviti karcinom želuca.

Simptomi karcinoma želuca

U ranom stadiju bolest često ne uzrokuje nikakve simptome ili su oni vrlo nespecifični.

Mogući simptomi uključuju:

• osjećaj punoće nakon malih obroka

• bol ili nelagodu u gornjem dijelu trbuha

• gubitak apetita

• mučninu

• žgaravicu

• nadutost

• neobjašnjiv gubitak tjelesne težine

• umor

• anemiju zbog kroničnog krvarenja

• povraćanje krvi ili crnu stolicu kod uznapredovale bolesti

Budući da su ovi simptomi česti i kod brojnih benignih bolesti, važno je javiti se liječniku ako traju dulje vrijeme ili se pogoršavaju.

Kako se postavlja dijagnoza?

Najvažnija pretraga je gastroskopija.

Tijekom pregleda liječnik kamerom pregledava jednjak, želudac i početni dio tankog crijeva te uzima uzorke tkiva (biopsiju).

Definitivna dijagnoza postavlja se patohistološkom analizom biopsije.

Nakon potvrde bolesti potrebno je odrediti proširenost tumora.

Najčešće se rade:

• CT prsnog koša, abdomena i zdjelice

• endoskopski ultrazvuk (EUS) kod određenih bolesnika

• PET/CT u odabranim situacijama

• dijagnostička laparoskopija kod lokalno uznapredovalih tumora kada postoji sumnja na sitne metastaze u potrbušnici

Molekularna analiza tumora

Kod uznapredovalog karcinoma želuca danas je standard napraviti dodatne analize tumorskog tkiva jer one mogu značajno utjecati na izbor liječenja.

Najvažnije su:

• HER2 status

• PD-L1 (CPS)

• MMR/MSI status

• prema potrebi i druge molekularne analize (npr. NGS)

Rezultati ovih analiza mogu omogućiti primjenu ciljanih lijekova ili imunoterapije.

Stadiji bolesti

Karcinom želuca dijeli se na:

• lokaliziranu bolest

• lokalno uznapredovalu bolest

• metastatsku bolest

Stadij određuje način liječenja i prognozu.

Liječenje karcinoma želuca

Liječenje uvijek planira multidisciplinarni tim koji uključuje kirurga, onkologa, gastroenterologa, radiologa i patologa.

Operacija

Kirurško liječenje predstavlja mogućnost potpunog izlječenja u odabranih pacijenata.

Ovisno o veličini i položaju tumora izvodi se:

• djelomično odstranjenje želuca

• potpuno odstranjenje želuca (totalna gastrektomija)

• odstranjenje okolnih limfnih čvorova (D2 limfadenektomija)

Kod vrlo ranih tumora moguće je endoskopsko odstranjenje bez klasične operacije.

Perioperativna kemoterapija

Kod većine lokalno uznapredovalih tumora danas se preporučuje liječenje kemoterapijom prije i nakon operacije (tzv. perioperativna kemoterapija).

Najčešće se koristi režim FLOT, koji je pokazao bolje rezultate u usporedbi sa starijim terapijama. Primjenjuje se 4 ciklusa prije, te 4 poslije operativnog zahvata.

Prednosti liječenja prije operacije uključuju:

• smanjenje tumora

• veće šanse za potpuno odstranjenje

• liječenje mikrometastaza koje se još ne vide na snimkama

Adjuvantno liječenje

Ako bolesnik nije primio kemoterapiju prije operacije, nakon operacije može biti indicirana adjuvantna kemoterapija ili kemoradioterapija, ovisno o patohistološkom nalazu i opsegu operacije.

Liječenje metastatske bolesti

Kod metastatskog karcinoma želuca glavni cilj liječenja je produljenje života, kontrola bolesti i očuvanje kvalitete života. U manjeg dijela bolesnika, ovisno o molekularnom profilu, moguće je i potpuno izlječenje.

Liječenje može uključivati:

• kemoterapiju

• imunoterapiju

• ciljanu terapiju

• potporno liječenje

• palijativne zahvate kada su potrebni

Danas se kod mnogih bolesnika liječenje prilagođava upravo molekularnim karakteristikama tumora.

HER2 pozitivni karcinom želuca

Oko 15 do 20 % adenokarcinoma želuca pokazuje pojačanu ekspresiju HER2 receptora.

Kod ovih bolesnika standard prve linije liječenja uključuje kombinaciju kemoterapije i anti-HER2 terapije. Posljednjih godina uvedeni su i novi anti-HER2 lijekovi koji dodatno proširuju mogućnosti liječenja nakon progresije bolesti.

Primjeri lijekova koji se koriste su trastuzumab i trastuzumab derukstekan.

Imunoterapija

Imunoterapija je posljednjih godina značajno promijenila liječenje dijela bolesnika s karcinomom želuca.

Najveću korist imaju bolesnici:

• s višim PD-L1 CPS rezultatom

• s MSI-H (mikrosatelitno nestabilnim) tumorima

• u određenim situacijama i HER2 pozitivni bolesnici u kombinaciji s drugim lijekovima

Kod odgovarajućih bolesnika imunoterapija može značajno produljiti preživljenje.

Primjeri lijekova koji se koriste su pembrolizumab i nivolumab.

Ciljana terapija

Osim HER2 usmjerenih lijekova, razvijaju se i brojne nove ciljane terapije za tumore koji imaju određene molekularne promjene.

Zbog toga molekularno profiliranje tumora postaje sve važniji dio liječenja uznapredovalog karcinoma želuca.

Prehrana tijekom liječenja

Prehrana ima vrlo važnu ulogu.

Mnogi bolesnici već pri postavljanju dijagnoze imaju gubitak tjelesne težine ili pothranjenost.

Nakon operacije želuca prehranu je često potrebno prilagoditi:

• češći i manji obroci

• dovoljan unos proteina

• nadoknada vitamina B12 nakon totalne gastrektomije

• po potrebi nutritivni pripravci

Suradnja s nutricionistom može značajno poboljšati kvalitetu života.

Prognoza

Prognoza ovisi o:

• stadiju bolesti

• mogućnosti potpunog kirurškog odstranjenja

• zahvaćenosti limfnih čvorova

• molekularnim karakteristikama tumora

• općem zdravstvenom stanju bolesnika

Kada se bolest otkrije u ranom stadiju, mogućnost trajnog izlječenja je visoka.

Kod uznapredovale bolesti cilj liječenja je produljiti život uz što bolju kvalitetu života, a zahvaljujući novim lijekovima rezultati liječenja danas su značajno bolji nego prije desetak godina.

Kada se javiti liječniku?

Ako imate dugotrajne probavne tegobe, neobjašnjiv gubitak tjelesne težine, anemiju, otežano uzimanje hrane ili simptome koji traju više tjedana, potrebno je javiti se liječniku radi daljnje obrade.

Važno je naglasiti da većina osoba sa žgaravicom ili bolovima u želucu nema karcinom, ali trajne ili progresivne tegobe uvijek zahtijevaju liječničku procjenu.

Zaključak

Karcinom želuca ozbiljna je bolest, ali mogućnosti liječenja danas su znatno bolje nego prije samo nekoliko godina. Kirurgija, suvremena kemoterapija, imunoterapija i ciljani lijekovi omogućuju sve individualiziraniji pristup liječenju, a molekularna analiza tumora sve više pomaže u odabiru terapije koja je najprimjerenija za pojedinog bolesnika.

Ako Vam je dijagnosticiran karcinom želuca ili želite drugo stručno mišljenje o predloženom liječenju, možete nam se obratiti s povjerenjem. U Poliklinici Anova liječimo bolesnike u skladu s aktualnim međunarodnim smjernicama vodećih stručnih društava, uključujući europske (ESMO) i američke (NCCN) preporuke, uz individualan pristup svakom pacijentu.

Uz standardne onkološke terapije koje su dostupne u hrvatskom zdravstvenom sustavu, savjetujemo i o svim drugim terapijskim mogućnostima koje imaju znanstveno utemeljenje, uključujući liječenja dostupna u inozemstvu, kada za njih postoji odgovarajuća medicinska indikacija. Cilj nam je da svaki pacijent dobije cjelovit pregled svih dostupnih opcija liječenja kako bi mogao donijeti informiranu odluku.

Za pregled, drugo mišljenje ili izradu individualnog plana liječenja slobodno nam se obratite. Rado ćemo zajedno proći Vašu medicinsku dokumentaciju i pomoći Vam odabrati najbolji mogući put liječenja.