Rak testisa – simptomi, dijagnoza i liječenje
Rak testisa relativno je rijetka zloćudna bolest, ali ima posebno značenje jer se najčešće javlja kod mlađih muškaraca. Najveća učestalost neseminomskih tumora je u trećem desetljeću života, dok se seminomi češće pojavljuju nešto kasnije. Oko 90–95 % tumora testisa čine tumori zametnih stanica.
Za razliku od mnogih drugih zloćudnih bolesti, rak testisa u velikom je broju slučajeva izlječiv. Zahvaljujući učinkovitoj kemoterapiji i dobro definiranim postupcima liječenja, izlječenje je moguće i kod mnogih bolesnika kod kojih se bolest već proširila izvan testisa.
Najvažnije je ne ignorirati novonastalu kvržicu, povećanje ili drugu promjenu testisa. Rak testisa često u početku ne uzrokuje bol, zbog čega bezbolna promjena ne znači da je bezazlena.
Tko najčešće obolijeva od raka testisa?
Rak testisa može se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi, ali je karakterističan upravo za mlađe muškarce. Tumori zametnih stanica dijele se prvenstveno na seminome i neseminomske tumore, koji se razlikuju prema biološkom ponašanju i načinu liječenja. Tumor koji sadrži i seminomske i neseminomske komponente liječi se kao neseminomski tumor.
Iako je bolest rijetka u usporedbi s rakom prostate, pluća ili debelog crijeva, rak testisa jedan je od najvažnijih zloćudnih tumora mlađe muške populacije.
Čimbenici rizika za rak testisa
Kod većine muškaraca koji razviju rak testisa ne postoji jedan jasan uzrok bolesti. Ipak, poznato je nekoliko čimbenika povezanih s povećanim rizikom.
Jedan od najvažnijih je nespušteni testis (kriptorhizam). Rizik je povećan i kod muškaraca koji imaju poremećenu funkciju ili razvoj testisa, smanjenu spermatogenezu i neplodnost. Važna je i osobna anamneza raka jednog testisa, kao i rak testisa kod bliskog člana obitelji.
Povećani rizik ne znači da će osoba razviti rak testisa. Istodobno, bolest se može pojaviti i kod muškaraca koji nemaju niti jedan poznati čimbenik rizika.
Koji su simptomi raka testisa?
Najčešći znak raka testisa je bezbolna kvržica ili povećanje jednog testisa. Muškarac može primijetiti da je jedan testis postao veći, tvrđi ili drukčiji nego ranije. (Uroweb)
Mogu se pojaviti i:
osjećaj težine ili promjene u skrotumu
bol ili nelagoda u testisu ili skrotumu
tupa bol u donjem dijelu trbuha ili preponama
naglo nakupljanje tekućine u skrotumu.
Bol nije nužno prisutna. Upravo zato svaku novu tvrdu promjenu ili povećanje testisa treba pregledati, čak i kada osoba nema drugih tegoba.
Kod uznapredovale bolesti simptomi ovise o mjestu širenja tumora. Mogu se pojaviti bolovi u trbuhu ili leđima zbog povećanih retroperitonealnih limfnih čvorova, a kod proširene bolesti i drugi simptomi povezani s metastazama. U manjeg broja bolesnika može se javiti i ginekomastija.
Treba li raditi samopregled testisa?
Za rak testisa ne postoji organizirani program probira za opću populaciju. Ipak, korisno je poznavati uobičajeni izgled i strukturu vlastitih testisa kako bi se nova promjena mogla pravodobno primijetiti.
Posebnu pozornost trebaju obratiti muškarci s povećanim rizikom, primjerice oni koji su imali nespušteni testis ili prethodni rak testisa. Aktualne EAU smjernice posebno potiču samopregled kod muškaraca iz rizičnih skupina.
Ako se napipa nova kvržica, otvrdnuće ili primijeti trajna promjena veličine ili strukture testisa, sljedeći korak nije čekanje da promjena nestane, nego liječnički pregled i ultrazvuk testisa.
Sljedeći dio bih napravio malo „mesnatiji“ jer je zapravo najzanimljiviji: dijagnostika → UZV → AFP, β-hCG i LDH → zašto se ne radi transskrotalna biopsija → ingvinalna orhidektomija → PHD → seminom vs. neseminom → CT staging. Tu možemo pacijentu vrlo lijepo objasniti cijeli put od kvržice do konačne dijagnoze.
Kako se postavlja dijagnoza raka testisa?
Kod sumnje na tumor testisa prvi koraci su klinički pregled i ultrazvuk oba testisa. Ultrazvuk može pokazati nalazi li se promjena unutar samog testisa, njezinu veličinu i izgled te omogućuje pregled drugog testisa. MR testisa nije rutinska pretraga i uglavnom se koristi samo kada ultrazvučni nalaz nije dovoljno jasan.
Ako nalaz upućuje na rak testisa, prije operacije određuju se tumorski biljezi u krvi.
Tumorski biljezi: AFP, β-hCG i LDH
Tri najvažnija tumorska biljega kod raka testisa su:
AFP (alfa-fetoprotein)
β-hCG (beta-humani korionski gonadotropin)
LDH (laktat-dehidrogenaza)
Povišene vrijednosti mogu pomoći u dijagnozi, ali i kasnije u određivanju stadija bolesti, procjeni prognoze i praćenju odgovora na liječenje.
Važno je znati da normalni tumorski biljezi ne isključuju rak testisa. S druge strane, izrazito povišen AFP nije karakterističan za čisti seminom i upućuje na prisutnost neseminomske komponente tumora.
Tumorski biljezi ponovno se određuju nakon operacije. Njihov očekivani pad ovisi o njihovom poluvijeku, dok trajno povišene ili rastuće vrijednosti mogu upućivati na bolest izvan testisa.
Zašto se kod sumnje na rak testisa obično ne radi biopsija?
Za razliku od brojnih drugih tumora, kod tipične sumnje na rak testisa ne radi se biopsija kroz skrotum kako bi se prije operacije uzelo malo tkiva.
Standardni postupak je operativno odstranjenje zahvaćenog testisa kroz rez u preponi – radikalna ingvinalna orhidektomija. Testis i sjemenska vrpca odstranjuju se ingvinalnim pristupom, a dobiveno tkivo zatim se šalje na patohistološku analizu.
Transskrotalni pristup se izbjegava jer je povezan s većim rizikom lokalnog povrata bolesti.
U određenim, posebno odabranim situacijama može se razmatrati operacija kojom se čuva dio testisa, primjerice kod malih i nejasnih promjena za koje postoji značajna mogućnost da su dobroćudne. To, međutim, nije standardni pristup tipičnom tumoru zametnih stanica.
Seminom ili neseminomski tumor?
Patohistološki nalaz nakon operacije određuje o kojoj se vrsti tumora radi. Ova podjela vrlo je važna jer utječe na daljnje liječenje.
Tumori zametnih stanica dijele se u dvije glavne skupine:
Seminomi su histološki jedinstvenija skupina tumora i u pravilu su vrlo osjetljivi na kemoterapiju, ali i radioterapiju.
Neseminomski tumori uključuju embrionalni karcinom, tumor žumanjčane vreće, koriokarcinom i teratom. Česti su i miješani tumori koji sadrže više različitih komponenti.
Ako tumor sadrži kombinaciju seminoma i neseminomske komponente, u terapijskom smislu pristupa mu se kao neseminomskom tumoru.
Određivanje proširenosti bolesti
Nakon postavljanja dijagnoze potrebno je utvrditi je li bolest ograničena na testis ili se proširila na limfne čvorove ili druge organe.
Standardna radiološka obrada uključuje CT prsnog koša, abdomena i zdjelice s kontrastom. Rak testisa karakteristično se može širiti u retroperitonealne limfne čvorove, a kod uznapredovale bolesti i u pluća te druge organe.
PET/CT se ne koristi rutinski za početno određivanje stadija raka testisa. MR mozga radi se kod odabranih bolesnika, primjerice kod neuroloških simptoma, višestrukih plućnih metastaza, visokog hCG-a ili bolesti loše prognostičke skupine.
Stadiji raka testisa
Pojednostavljeno, bolest se može podijeliti na:
Stadij I – tumor je ograničen na testis, bez dokaza proširene bolesti.
Stadij II – bolest se proširila u regionalne, najčešće retroperitonealne limfne čvorove.
Stadij III – prisutna je udaljenija proširenost bolesti, primjerice metastaze u plućima ili drugim organima, odnosno određene kombinacije proširenosti i izrazito povišenih tumorskih biljega.
Uz anatomski stadij kod metastatske bolesti izuzetno je važna i IGCCCG prognostička klasifikacija, koja bolesnike svrstava u skupine dobre, srednje ili loše prognoze. Ona uzima u obzir vrstu tumora, mjesto primarnog tumora i metastaza te vrijednosti AFP-a, β-hCG-a i LDH-a i izravno utječe na izbor intenziteta liječenja.
Liječenje raka testisa
Liječenje raka testisa ovisi o patohistološkom tipu tumora, stadiju bolesti, vrijednostima tumorskih biljega i, kod metastatske bolesti, IGCCCG prognostičkoj skupini.
Prvi korak kod većine bolesnika je radikalna ingvinalna orhidektomija. Nakon operacije, ovisno o nalazu, može biti dovoljno samo aktivno praćenje, dok je kod dijela bolesnika potrebna dodatna kemoterapija, radioterapija ili kirurško liječenje.
Liječenje seminoma u stadiju I
Kod seminoma stadija I tumor je nakon orhidektomije ograničen na testis i nema znakova metastatske bolesti. Za većinu bolesnika preferirana opcija je aktivno praćenje. To znači da se nakon operacije ne daje dodatna terapija, nego se provode redovite kontrole kako bi se eventualni povrat bolesti otkrio na vrijeme. Ako se želi smanjiti rizik povrata bolesti, jedna od mogućnosti je adjuvantna kemoterapija s jednim ciklusom karboplatine (AUC 7). Adjuvantna radioterapija danas se ne primjenjuje rutinski zbog mogućih kasnih posljedica liječenja. Važno je naglasiti da je prognoza stadija I seminoma izvrsna neovisno o tome odabere li se odgovarajuće praćenje ili adjuvantno liječenje.
Liječenje neseminomskog tumora u stadiju I
Kod neseminomskih tumora odluka nakon operacije uvelike ovisi o riziku povrata bolesti. Jedan od najvažnijih čimbenika je prisutnost limfovaskularne invazije (LVI) u odstranjenom tumoru. Kod bolesnika s nižim rizikom često se preporučuje aktivno praćenje. Ako postoji veći rizik povrata bolesti, može se primijeniti jedan ciklus BEP kemoterapije. BEP je kombinacija bleomicina, etopozida i cisplatine. Kod pažljivo odabranih bolesnika može se razmatrati i retroperitonealna limfadenektomija (RPLND), ali ona nije rutinski izbor za većinu bolesnika sa stadijem I.
Liječenje proširenog raka testisa
Kod bolesti koja se proširila izvan testisa liječenje je u najvećem broju slučajeva vrlo učinkovito. Osnovu terapije čini kemoterapija koja sadrži cisplatinu. Izbor i broj ciklusa ovise o IGCCCG prognostičkoj skupini.
BEP kemoterapija
Najčešće korišten režim je BEP: B – bleomicinE – etopozidP – cisplatina
Kod metastatske bolesti dobre prognoze standardno se primjenjuju 3 ciklusa BEP-a.
Ako postoji kontraindikacija za bleomicin, jedna od alternativa kod bolesti dobre prognoze je 4 ciklusa EP-a – etopozida i cisplatine.
Kod seminoma i neseminomskih tumora srednje prognostičke skupine standardno se primjenjuju 4 ciklusa BEP-a. Ako se bleomicin ne može primijeniti, može se koristiti VIP – etopozid, ifosfamid i cisplatina.
Loša IGCCCG prognostička skupina postoji kod neseminomskih tumora, a standardno liječenje također uključuje 4 ciklusa BEP-a. Kod ovih bolesnika važna je i dinamika pada tumorskih biljega nakon početka kemoterapije jer nedovoljan pad može biti razlog za razmatranje intenzivnijeg liječenja u specijaliziranom centru.
Što nakon završene kemoterapije?
Nakon kemoterapije ponovno se određuju tumorski biljezi i radi radiološka procjena odgovora. Daljnji postupak razlikuje se kod seminoma i neseminomskih tumora.
Kod seminoma se rezidualne mase najčešće prate. Ako nakon kemoterapije ostane masa veća od 3 cm, FDG PET/CT može pomoći u procjeni postoji li još aktivna bolest. Pretragu ne treba raditi prerano; aktualne EAU smjernice preporučuju da prođu najmanje dva mjeseca od završetka kemoterapije. Pozitivan PET nalaz sam po sebi ipak nije dovoljan dokaz aktivnog tumora zbog mogućih lažno pozitivnih rezultata.
Kod neseminomskih tumora pristup je drugačiji. Ako su tumorski biljezi normalni ili se normaliziraju, a nakon kemoterapije ostane vidljiva rezidualna masa veća od 1 cm, u pravilu se preporučuje njezino kirurško odstranjenje, najčešće postkemoterapijska RPLND. Razlog je što se samo snimanjem ne može pouzdano razlikovati nekroza od rezidualnog tumora ili teratoma. PET/CT ovdje nema rutinsku ulogu.
Može li se izliječiti metastatski rak testisa?
Da. Rak testisa razlikuje se od većine solidnih tumora upravo po tome što metastatska bolest i dalje može biti izlječiva. Zbog toga se liječenje provodi s kurativnom namjerom i kada su prisutne metastaze. Prognoza ovisi o vrsti tumora, proširenosti bolesti, mjestima metastaza i vrijednostima tumorskih biljega, zbog čega se kod metastatske bolesti koristi IGCCCG prognostička klasifikacija.
Plodnost nakon liječenja raka testisa
Rak testisa i njegovo liječenje mogu utjecati na plodnost. Važno je znati da dio bolesnika već u trenutku postavljanja dijagnoze ima smanjenu kvalitetu sperme, dakle i prije početka kemoterapije ili drugih oblika liječenja.
Zbog toga se svim muškarcima reproduktivne dobi prije početka liječenja preporučuje razgovor o očuvanju plodnosti. Najjednostavnija i najčešće korištena metoda je pohrana i zamrzavanje sperme (krioprezervacija). Posebno je važna prije kemoterapije, radioterapije ili operacija koje mogu dodatno utjecati na plodnost.
Odstranjenje jednog testisa samo po sebi kod muškarca s urednom funkcijom drugog testisa najčešće ne znači gubitak plodnosti niti nužno dovodi do nedostatka testosterona. Međutim, individualna situacija razlikuje se od bolesnika do bolesnika, a dodatno onkološko liječenje može privremeno ili trajno utjecati na stvaranje spermija. Mnogi muškarci nakon završenog liječenja ipak mogu ostvariti očinstvo prirodnim putem.
Seksualna funkcija i testosteron
Nakon odstranjenja jednog testisa preostali zdravi testis u pravilu može proizvoditi dovoljno testosterona za održavanje normalne seksualne funkcije i drugih funkcija povezanih s muškim spolnim hormonima. Ako postoje simptomi koji mogu upućivati na manjak testosterona, poput smanjenog libida, problema s erekcijom, izraženog umora ili drugih tegoba, može se napraviti odgovarajuća hormonska obrada. Kod muškaraca kojima su odstranjena oba testisa potrebna je trajna nadomjesna terapija testosteronom.
Proteza testisa nakon orhidektomije
Nakon odstranjenja testisa moguće je u skrotum ugraditi testikularnu protezu. Ona nema hormonsku niti reproduktivnu funkciju, nego služi postizanju prirodnijeg izgleda i osjećaja skrotuma. Proteza se može postaviti tijekom same orhidektomije ili naknadno. Aktualne EAU smjernice preporučuju da se mogućnost ugradnje testikularne proteze ponudi svim bolesnicima kod kojih se odstranjuje jedan ili oba testisa. Odluka o ugradnji potpuno je individualna i nema utjecaja na uspješnost onkološkog liječenja.
Praćenje nakon liječenja raka testisa
Nakon završenog liječenja potrebne su redovite kontrole. Njihov raspored ovisi o vrsti tumora, početnom stadiju i provedenom liječenju.
Praćenje može uključivati:
klinički pregled
tumorske biljege AFP, β-hCG i LDH
CT ili MR abdomena i zdjelice
prema potrebi snimanje prsnog koša.
Kontrole su najintenzivnije tijekom prvih nekoliko godina nakon liječenja, kada je i rizik povrata bolesti najveći. U stadiju I raspored praćenja razlikuje se između seminoma i neseminomskih tumora te ovisi i o tome je li provedena adjuvantna terapija ili samo aktivno praćenje. Nakon pet godina naglasak se postupno premješta s otkrivanja povrata bolesti na dugoročne posljedice liječenja i opće zdravlje bolesnika. Kod muškaraca koji su primali kemoterapiju ili radioterapiju dugoročno treba voditi računa i o mogućim kasnim posljedicama liječenja.
Može li se rak testisa ponovno pojaviti?
Povrat bolesti moguć je, zbog čega je važno pridržavati se preporučenog rasporeda kontrola. Način i mjesto povrata bolesti ovise o početnom tipu tumora, stadiju i provedenom liječenju. Važno je pratiti i drugi testis. Muškarci koji su jednom liječeni zbog raka testisa imaju povećan rizik razvoja novog tumora u suprotnom testisu, iako je apsolutni rizik malen.
Prognoza raka testisa
Rak testisa pripada skupini zloćudnih bolesti s vrlo visokom vjerojatnošću izlječenja.
Kod bolesti ograničene na testis prognoza je izvrsna. Međutim, jedna od posebnosti raka testisa jest da je izlječenje često moguće i kada se bolest proširila u limfne čvorove, pluća ili druge organe. U metastatskoj bolesti prognoza se procjenjuje prema IGCCCG klasifikaciji, koja uzima u obzir vrstu tumora, mjesto primarnog tumora, lokalizaciju metastaza i vrijednosti tumorskih biljega. Upravo zbog velike osjetljivosti tumora zametnih stanica na kemoterapiju koja sadrži cisplatinu, cilj liječenja proširene bolesti u pravilu je izlječenje, a ne samo kontrola bolesti.
Kada se javiti liječniku?
Nova kvržica ili tvrdo područje u testisu, povećanje jednog testisa ili druga trajna promjena njegove veličine i strukture razlog su za pregled. Takva promjena najčešće neće biti rak, ali to se ne može pouzdano procijeniti samo opipavanjem. Ultrazvuk testisa jednostavna je i vrlo korisna pretraga kojom se može brzo utvrditi radi li se o promjeni unutar testisa.
Kod raka testisa rano postavljanje dijagnoze omogućuje jednostavnije liječenje, ali čak i kod proširene bolesti postoje vrlo učinkovite mogućnosti liječenja. Kod bolesnika kod kojih se bolest vrati nakon prve linije liječenja postoje dodatne mogućnosti liječenja, uključujući salvage kemoterapiju, a kod odabranih bolesnika i visokodoznu kemoterapiju uz potporu autolognih matičnih stanica. Takvo liječenje treba planirati u centrima s iskustvom u liječenju tumora zametnih stanica.
Liječenje raka testisa u timu Onkologija.net
U tim Onkologija.net pri Poliklinici Anova u Zagrebu dostupni su onkološki pregledi, drugo mišljenje te planiranje i provođenje sistemskog liječenja bolesnika s rakom testisa.
Ovisno o stadiju bolesti i prethodnom liječenju, u našoj poliklinici moguće je provoditi kemoterapijske protokole koji se koriste u liječenju tumora testisa, uključujući BEP (bleomicin, etopozid i cisplatina), EP (etopozid i cisplatina) te druge potrebne protokole prema indikaciji. Prije početka liječenja procjenjuju se patohistološki nalaz, proširenost bolesti, vrijednosti tumorskih biljega AFP, β-hCG i LDH te prognostička skupina. Tijekom terapije provode se potrebne laboratorijske kontrole i potporna terapija, a nakon završetka liječenja planira se daljnje radiološko i laboratorijsko praćenje.
Kirurško liječenje važan je dio liječenja raka testisa. Kada je potrebna operacija – uključujući radikalnu orhidektomiju ili kirurško liječenje rezidualne bolesti – surađujemo s odgovarajućim urološkim i kirurškim ustanovama u kojima se zahvat može provesti, dok se daljnje onkološko liječenje i praćenje može nastaviti u Poliklinici Anova.
Cilj liječenja raka testisa, uključujući velik dio bolesnika s metastatskom bolešću, jest potpuno izlječenje bolesti. Za pregled, drugo mišljenje ili dogovor liječenja možete se obratiti onkološkom timu Poliklinike Anova u Zagrebu.
