Rak vrata maternice – simptomi, dijagnoza i liječenje
Rak vrata maternice, odnosno karcinom cerviksa, zloćudna je bolest koja nastaje iz stanica vrata maternice. Za razliku od mnogih drugih zloćudnih bolesti, njegov glavni uzrok vrlo je dobro poznat – dugotrajna infekcija visokorizičnim tipovima humanog papiloma virusa (HPV).
Rak vrata maternice obično se razvija postupno. Prije nastanka invazivnog karcinoma mogu godinama postojati premaligne promjene stanica vrata maternice koje se mogu otkriti pregledima i liječiti prije nego što se razvije rak.
Zbog HPV cijepljenja i organiziranog probira, rak vrata maternice pripada među zloćudne bolesti čiji se velik dio slučajeva može spriječiti.
Što je vrat maternice?
Vrat maternice ili cerviks donji je, uži dio maternice koji povezuje tijelo maternice s rodnicom.
Najčešći tip raka vrata maternice je planocelularni karcinom, koji nastaje iz pločastih stanica cerviksa.
Drugi važan histološki tip je adenokarcinom, koji nastaje iz žljezdanih stanica cerviksa. Rjeđe se pojavljuju adenoskvamozni i drugi histološki podtipovi. Histološki tip može imati utjecaj na biološko ponašanje bolesti i izbor liječenja.
Kakva je povezanost HPV-a i raka vrata maternice?
Gotovo svi slučajevi raka vrata maternice povezani su s dugotrajnom infekcijom visokorizičnim tipovima HPV-a. HPV je vrlo čest virus koji se prenosi prvenstveno spolnim kontaktom. Većina spolno aktivnih osoba tijekom života dođe u kontakt s nekim tipom HPV-a.
Važno je naglasiti da HPV infekcija ne znači da će osoba razviti rak. U većini slučajeva imunološki sustav ukloni ili potisne infekciju bez posljedica. Problem predstavlja perzistentna infekcija visokorizičnim HPV-om. Tijekom godina ona može dovesti do promjena stanica vrata maternice, nastanka prekanceroznih lezija i, ako se one ne otkriju i ne liječe, razvoja invazivnog raka.
Može li se rak vrata maternice spriječiti?
U velikom broju slučajeva – da. Dvije najvažnije mjere prevencije su:
cijepljenje protiv HPV-a
redoviti probir raka vrata maternice.
HPV cjepivo značajno smanjuje rizik infekcije najvažnijim visokorizičnim tipovima HPV-a.
Probir omogućuje otkrivanje HPV infekcije i premalignih promjena prije razvoja invazivnog karcinoma. Ovisno o programu probira i dobi žene koriste se HPV test, Papa-test ili njihova kombinacija. Cilj nije samo rano otkriti rak nego prije svega pronaći i liječiti promjene koje bi tijekom vremena mogle postati zloćudne.
Koji su simptomi raka vrata maternice?
Rak vrata maternice u početnoj fazi često nema simptoma. Kada se simptomi pojave, jedan od najkarakterističnijih znakova je neuobičajeno vaginalno krvarenje.
Mogu se pojaviti:
krvarenje nakon spolnog odnosa
krvarenje između menstruacija
krvarenje nakon menopauze
menstruacije koje su obilnije ili traju dulje nego inače
neuobičajen, vodenast ili krvav vaginalni iscjedak
bol ili nelagoda u zdjelici
bol tijekom spolnog odnosa.
Kod uznapredovale bolesti mogu se pojaviti bolovi u leđima ili zdjelici, otežano mokrenje ili stolica, krv u mokraći ili stolici, oticanje nogu, bolovi u abdomenu i izraženiji umor. Navedeni simptomi mogu imati brojne druge, mnogo češće uzroke, ali neuobičajeno vaginalno krvarenje, osobito nakon spolnog odnosa ili nakon menopauze, zahtijeva ginekološku obradu.
Znači li pozitivan HPV test da žena ima rak?
Ne. Pozitivan nalaz visokorizičnog HPV-a znači da je otkriven tip virusa povezan s povećanim rizikom razvoja premalignih promjena i raka vrata maternice. To nije dijagnoza raka.
Daljnji postupak ovisi o tipu HPV-a, nalazu citologije, prethodnim nalazima i drugim čimbenicima. Ovisno o rezultatu može biti dovoljna kontrola ili se preporučuje dodatna obrada, primjerice kolposkopija.
Što znači abnormalan Papa-test?
Abnormalan Papa-test također ne znači automatski da postoji rak. Papa-testom se traže promijenjene stanice vrata maternice. Promjene mogu biti blage i prolazne, ali mogu predstavljati i prekancerozne lezije koje zahtijevaju daljnju obradu ili liječenje. Upravo je mogućnost otkrivanja takvih promjena prije razvoja invazivnog raka razlog zbog kojeg je probir toliko učinkovit.
Cijepljenje protiv HPV-a
Cijepljenje protiv HPV-a jedan je od najučinkovitijih načina prevencije raka vrata maternice.
Cjepivo štiti od najvažnijih visokorizičnih tipova HPV-a koji su povezani s nastankom raka vrata maternice, ali i nekih drugih zloćudnih bolesti povezanih s HPV-om. Najveća korist postiže se kada se cijepljenje provede prije prvog kontakta s HPV-om, odnosno prije početka spolne aktivnosti. Ipak, cijepljenje može imati smisla i kasnije jer osoba najčešće nije bila izložena svim tipovima HPV-a koje cjepivo obuhvaća.
Ima li smisla cijepiti se ako je HPV već pronađen?
Može imati. HPV cjepivo ne liječi postojeću HPV infekciju niti već nastale promjene na vratu maternice, ali može pružiti zaštitu od drugih tipova HPV-a kojima osoba još nije bila izložena.
Zbog toga prethodna HPV infekcija sama po sebi ne znači da cijepljenje više nema nikakvu korist.
Treba li nakon cijepljenja i dalje raditi Papa-test i HPV test?
Da. Cijepljenje značajno smanjuje rizik razvoja raka vrata maternice, ali ga ne uklanja u potpunosti. Zbog toga se i cijepljenim ženama preporučuje sudjelovanje u redovitom programu probira prema dobi i važećim preporukama. Najbolju zaštitu od raka vrata maternice pruža kombinacija HPV cijepljenja i redovitog probira.
Kako se postavlja dijagnoza raka vrata maternice?
Ako Papa-test, HPV test ili ginekološki pregled pobude sumnju na ozbiljniju promjenu, najčešće slijedi kolposkopija. Kolposkopijom se vrat maternice pregledava pod povećanjem kako bi se uočila sumnjiva područja.
Ako postoji sumnjiva promjena, uzima se biopsija. Konačna dijagnoza raka vrata maternice ne postavlja se na temelju Papa-testa ili HPV testa, nego patohistološkim pregledom uzorka tkiva, koja se može učiniti na nekoliko načina ovisno o odluci liječnika.
Koje se pretrage rade nakon potvrde raka?
Nakon patohistološke potvrde potrebno je odrediti stadij bolesti, jer upravo stadij u najvećoj mjeri određuje način liječenja.
Obrada može uključivati:
detaljan ginekološki pregled
magnetsku rezonanciju zdjelice
CT prsnog koša, abdomena i zdjelice
PET/CT kod odgovarajućih bolesnica
laboratorijske pretrage.
MR zdjelice osobito je važan za lokalnu procjenu tumora – njegovu veličinu, odnos prema okolnim strukturama i eventualno širenje izvan vrata maternice.
PET/CT može biti osobito koristan kod lokalno uznapredovale bolesti za procjenu zahvaćenosti limfnih čvorova i udaljenih metastaza.
Cistoskopija ili endoskopska procjena završnog dijela crijeva nisu rutinski potrebne svakoj bolesnici, nego se koriste kada postoji sumnja na zahvaćanje mokraćnog mjehura ili crijeva.
Stadiji raka vrata maternice
Rak vrata maternice dijeli se u četiri glavna stadija prema FIGO klasifikaciji. Pojednostavljeno:
stadij I – tumor je ograničen na vrat maternice
stadij II – tumor se proširio izvan vrata maternice, ali nije dosegnuo stijenku zdjelice niti donju trećinu rodnice
stadij III – bolest je proširenija u zdjelici i/ili su zahvaćeni regionalni limfni čvorovi
stadij IV – tumor zahvaća mokraćni mjehur ili završni dio crijeva odnosno postoje udaljene metastaze.
Unutar svakog stadija postoje dodatne podskupine, ali za pacijenticu je najvažnije razumjeti da stadij bolesti određuje koji način liječenja pruža najveću mogućnost izlječenja.
Kako se liječi rak vrata maternice?
Liječenje ovisi o stadiju bolesti, veličini tumora, zahvaćenosti limfnih čvorova, dobi i općem zdravstvenom stanju žene te, kod mlađih bolesnica, želji za očuvanjem plodnosti.
Kod ranih tumora glavno liječenje najčešće je operacija.
Kod lokalno uznapredovale bolesti standard liječenja je kombinacija radioterapije, kemoterapije i brahiterapije, a kod određenih visokorizičnih bolesnica danas se liječenju dodaje i imunoterapija.
Kod metastatske ili povratne bolesti glavno mjesto ima sistemska terapija.
Liječenje vrlo ranog raka vrata maternice
Ako je tumor otkriven vrlo rano i zahvaća samo mali dio vrata maternice, ponekad nije potrebno odstraniti cijelu maternicu. Kod pažljivo odabranih žena može biti dovoljna konizacija, kojom se odstranjuje dio vrata maternice koji sadrži tumor. Posebno je važno da rubovi odstranjenog tkiva budu bez tumorskih stanica. Ovisno o dubini i veličini tumora te drugim karakteristikama bolesti, može biti potrebna i procjena limfnih čvorova.
Može li se sačuvati mogućnost trudnoće?
Kod dijela mlađih žena s ranim rakom vrata maternice moguće je provesti liječenje kojim se čuva maternica i mogućnost buduće trudnoće. Ovisno o veličini i karakteristikama tumora, mogućnosti mogu uključivati konizaciju ili operaciju kojom se odstranjuje vrat maternice, ali se tijelo maternice ostavlja.
Takav pristup nije moguć kod svake bolesnice. Odluka zahtijeva pažljivu procjenu stadija i drugih obilježja tumora te liječenje u centru s iskustvom u očuvanju fertiliteta kod ginekoloških tumora. Ako je potrebno liječenje zračenjem zdjelice, mogućnost trudnoće nakon liječenja značajno je ograničena, zbog čega kod mlađih žena pitanje fertiliteta treba otvoriti prije početka onkološkog liječenja.
Kada se rak vrata maternice operira?
Kod ranih stadija bolesti jedan od glavnih načina liječenja je kirurški zahvat. Ovisno o proširenosti bolesti može se odstraniti vrat maternice ili maternica s okolnim tkivom, a često se procjenjuju i limfni čvorovi zdjelice. Cilj operacije je potpuno odstraniti tumor.
Nakon operacije patohistološki nalaz pokazuje postoje li čimbenici koji povećavaju rizik povrata bolesti. Ako je rizik povećan, nakon operacije može biti potrebna radioterapija ili kombinacija radioterapije i kemoterapije. Zbog toga je prije operacije važno što preciznije procijeniti proširenost tumora. Ako je već unaprijed jasno da će biti potrebna definitivna kemoradioterapija, često se nastoji izbjeći velika operacija nakon koje bi pacijentica ionako trebala primiti zračenje.
Kako se liječi lokalno uznapredovali rak vrata maternice?
Kod lokalno uznapredovale bolesti temelj liječenja je kemoradioterapija. To znači da se vanjsko zračenje zdjelice provodi istodobno s kemoterapijom, najčešće cisplatinom jednom tjedno. Cisplatin u ovoj situaciji nema samo ulogu kemoterapije, nego povećava osjetljivost tumorskih stanica na zračenje i time poboljšava učinkovitost radioterapije. Nakon vanjskog zračenja važan dio liječenja predstavlja brahiterapija.
Što je brahiterapija?
Brahiterapija je oblik radioterapije kod kojeg se izvor zračenja privremeno postavlja vrlo blizu tumora, odnosno unutar rodnice i područja vrata maternice. Na taj način moguće je primijeniti visoku dozu zračenja izravno na područje tumora uz bolje očuvanje okolnih zdravih organa. Kod lokalno uznapredovalog raka vrata maternice brahiterapija nije samo dodatak vanjskom zračenju, nego ključan dio liječenja s ciljem izlječenja.
Kada se uz kemoradioterapiju daje imunoterapija?
Jedna od važnijih novosti u liječenju raka vrata maternice je uvođenje pembrolizumaba uz kemoradioterapiju kod određenih bolesnica s visokorizičnom lokalno uznapredovalom bolešću. Pembrolizumab je imunoterapija koja pomaže imunološkom sustavu prepoznati i napasti tumorske stanice. Primjenjuje se istodobno s kemoradioterapijom, a nakon završetka zračenja liječenje pembrolizumabom može se nastaviti samostalno. Takvo liječenje nije potrebno svakoj ženi s rakom vrata maternice. Namijenjeno je određenim skupinama bolesnica kod kojih je rizik povrata bolesti veći.
Što nakon završetka kemoradioterapije?
Nakon liječenja potrebno je procijeniti odgovor tumora i nastaviti redovito onkološko praćenje. Promjene nakon zračenja ne nestaju uvijek odmah, pa se nalaz neposredno nakon terapije mora interpretirati oprezno.
Kontrole uključuju razgovor s pacijenticom i klinički pregled, a prema stadiju bolesti, simptomima i provedenom liječenju koriste se i slikovne metode poput MR-a, CT-a ili PET/CT-a. Cilj praćenja nije samo rano prepoznati eventualni povrat bolesti nego i liječiti moguće dugoročne posljedice terapije te pomoći pacijentici u oporavku nakon liječenja.
Što ako se rak vrata maternice vrati ili proširi na druge organe?
Ako se rak vrata maternice nakon prethodnog liječenja ponovno pojavi, govorimo o povratu ili recidivu bolesti. Ako se bolest proširila u udaljene organe, riječ je o metastatskom raku vrata maternice. Mogućnosti liječenja ovise o tome gdje se bolest pojavila, je li prethodno provedena operacija ili zračenje, koliko je vremena prošlo od prethodnog liječenja te o općem stanju pacijentice.
Kod manjeg broja žena s lokaliziranim povratom bolesti moguće je razmotriti dodatno lokalno liječenje, primjerice operaciju ili radioterapiju. Kod proširene bolesti osnovu liječenja predstavlja sistemska terapija – lijekovi koji djeluju na tumorske stanice u cijelom organizmu.
Koje se liječenje primjenjuje kod metastatske bolesti?
U prvoj liniji liječenja često se koristi kombinacija kemoterapije na bazi platine s paklitakselom.
Ovisno o zdravstvenom stanju pacijentice i karakteristikama bolesti, kemoterapiji se može dodati bevacizumab, lijek koji djeluje na stvaranje krvnih žila potrebnih tumoru za rast.
Kod odgovarajućih bolesnica danas se kemoterapiji dodaje i pembrolizumab, imunoterapija koja potiče imunološki sustav na djelovanje protiv tumorskih stanica. Time je liječenje uznapredovalog raka vrata maternice posljednjih godina značajno prošireno izvan klasične kemoterapije.
Zašto se određuje PD-L1?
Kod povratnog ili metastatskog raka vrata maternice može se odrediti PD-L1 status tumora.
PD-L1 je protein koji tumor može koristiti kako bi smanjio aktivnost imunološkog sustava protiv tumorskih stanica. Kod tumora s odgovarajućom PD-L1 ekspresijom imunoterapija pembrolizumabom se može kombinirati s kemoterapijom, uz bevacizumab ili bez njega, u prvoj liniji liječenja. Zato PD-L1 testiranje kod uznapredovale bolesti može izravno utjecati na izbor terapije.
Postoje li mogućnosti liječenja nakon prve terapije?
Da. Ako bolest napreduje tijekom ili nakon prve linije liječenja, postoje dodatne mogućnosti.
Jedna od njih je tisotumab vedotin, lijek iz skupine tzv. konjugata protutijela i lijeka (ADC terapija). Takav lijek koristi protutijelo kako bi se vezao na određenu metu na tumorskoj stanici i prema njoj usmjerio citotoksični lijek. Tisotumab vedotin pokazao je učinkovitost kod prethodno liječenog povratnog ili metastatskog raka vrata maternice i danas predstavlja jednu od važnih terapijskih mogućnosti nakon progresije bolesti.
Druga mogućnost kod određenih bolesnica je cemiplimab, imunoterapija koja se može koristiti nakon progresije na prethodnu kemoterapiju. Izbor daljnjeg liječenja ovisi o prethodno primljenim lijekovima, karakteristikama tumora, općem stanju pacijentice i dostupnosti pojedinih terapija.
Treba li napraviti molekularno profiliranje tumora?
Kod uznapredovalog raka vrata maternice ima smisla razmotriti dodatno testiranje tumora, osobito kada bolest napreduje nakon standardnog liječenja.
Osim PD-L1, u određenim situacijama mogu biti važni biomarkeri poput MSI-H/dMMR ili visoke mutacijske opterećenosti tumora (TMB-high), koji mogu otvoriti dodatne mogućnosti imunoterapije.
Kod adenokarcinoma i nekih drugih podtipova raka vrata maternice može biti korisno procijeniti i HER2. Molekularno profiliranje nije potrebno svakoj pacijentici u trenutku postavljanja dijagnoze ranog raka vrata maternice, ali kod uznapredovale bolesti može pomoći u pronalaženju dodatnih terapijskih mogućnosti.
Više o genskom profiliranju u Poliklinici Anova
Može li se metastatski rak vrata maternice izliječiti?
Kod većine bolesnica s udaljenim metastazama bolest se ne smatra izlječivom. Cilj liječenja tada je što dulje kontrolirati bolest, smanjiti simptome i očuvati kvalitetu života. Međutim, rak vrata maternice nije kod svake pacijentice jednak. Odgovor na terapiju može biti vrlo različit, a uvođenjem imunoterapije i drugih novih lijekova dio bolesnica može postići dugotrajnu kontrolu bolesti. Kod ograničenog povrata bolesti situacija može biti drugačija te se kod pažljivo odabranih pacijentica ponekad može ponovno liječiti s ciljem dugotrajne kontrole ili izlječenja.
Kakva je prognoza raka vrata maternice?
Prognoza najviše ovisi o stadiju bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze. Kada se rak vrata maternice otkrije u ranom stadiju i ograničen je na vrat maternice, mogućnost izlječenja vrlo je visoka.
Kod lokalno uznapredovale bolesti liječenje je zahtjevnije, ali se i dalje provodi s ciljem izlječenja, najčešće kombinacijom radioterapije, kemoterapije i brahiterapije.
Kod metastatske bolesti cilj je najčešće dugotrajna kontrola bolesti. Na prognozu osim stadija utječu veličina tumora, zahvaćenost limfnih čvorova, histološki tip, odgovor na liječenje i opće zdravstveno stanje pacijentice.
Kako izgleda praćenje nakon liječenja?
Nakon završetka liječenja potrebne su redovite kontrole. Posebna pozornost obraća se na nove simptome poput vaginalnog krvarenja, bolova u zdjelici ili leđima, problema s mokrenjem ili stolicom, neobjašnjivog gubitka tjelesne težine ili oticanja nogu.
Kontrole također služe za praćenje i liječenje mogućih kasnijih posljedica terapije. Nakon operacije ili radioterapije neke žene mogu imati promjene spolne funkcije, vaginalnu suhoću ili suženje rodnice, limfedem, smetnje mokraćnog mjehura ili crijeva te, ovisno o dobi i provedenom liječenju, simptome prijevremene menopauze. O tim tegobama vrijedi razgovarati s liječnikom jer se dio njih može uspješno ublažiti ili liječiti.
Liječenje raka vrata maternice u Poliklinici Anova
U Poliklinici Anova u Zagrebu dostupni su onkološki pregled, drugo mišljenje te planiranje i provođenje sistemskog liječenja bolesnica s rakom vrata maternice.
Kod novootkrivene bolesti možemo pregledati medicinsku dokumentaciju i patohistološki nalaz, procijeniti potrebnu dodatnu obradu te objasniti mogućnosti liječenja ovisno o stadiju bolesti. Kod bolesnica kojima je potrebna kombinacija radioterapije i sistemskog liječenja terapijski plan može se koordinirati s radioterapijskim centrom, dok se odgovarajući dio sistemske terapije može provoditi u Poliklinici Anova.
Kod povratne ili metastatske bolesti moguće je planirati i provoditi kemoterapiju, imunoterapiju i druge oblike sistemskog liječenja prema indikaciji. Prema potrebi moguće je organizirati i dodatno testiranje tumora, uključujući PD-L1 i molekularno profiliranje, kako bi se procijenile mogućnosti personaliziranog liječenja.
Česta pitanja o raku vrata maternice
Je li HPV isto što i rak vrata maternice?
Ne. HPV infekcija vrlo je česta i većina infekcija nestane bez posljedica. Rak se može razviti nakon dugotrajne infekcije određenim visokorizičnim tipovima HPV-a.
Može li žena dobiti rak vrata maternice ako redovito radi Papa-test?
Može, ali redoviti probir značajno smanjuje rizik jer omogućuje otkrivanje promjena prije razvoja invazivnog raka ili otkrivanje bolesti u ranijem stadiju.
Je li rak vrata maternice izlječiv?
Da. Rani rak vrata maternice vrlo je često izlječiv. I lokalno uznapredovala bolest liječi se s ciljem izlječenja, najčešće kombinacijom kemoterapije, radioterapije i brahiterapije.
Ispada li kosa tijekom liječenja?
Ovisi o terapiji. Cisplatin koji se jednom tjedno primjenjuje uz radioterapiju obično ne uzrokuje izraženi potpuni gubitak kose. Kod kemoterapijskih kombinacija koje sadrže paklitaksel gubitak kose je čest.
Može li se nakon raka vrata maternice zatrudnjeti?
Kod nekih žena s vrlo ranom bolešću moguće je provesti liječenje uz očuvanje maternice. Ako je potrebna histerektomija ili zračenje zdjelice, mogućnost trudnoće bitno se mijenja, zbog čega pitanje očuvanja plodnosti treba razmotriti prije početka liječenja.
