Uvod i učestalost
Koža je najveći organ u ljudskom tijelu te su maligni tumori kože vrlo česti, a ima ih više tipova, ovisno o stanicama iz kojih nastaju. Kad se uzmu skupno, čine više slučajeva raka od svih dugih tipova raka zajedno. Zašto se onda o raku kože govori manje nego o nekim drugim tipovima raka? Odgovor leži u činjenici da se većina tumora kože jednostavno tretira lokalnim postupcima (primjerice manjim kirurškim zahvatom) i mali udio bolesnika od njih umire, pa se oni izuzimaju iz podataka prilikom prikaza podataka o najčešćim vrstama raka. Bazocelularni karcinom je najčešći tip raka kože, te u SAD-u svake godine ima čak 4,3 milijuna novih slučajeva (Slika 1). Nastaje iz bazalnih stanica kože, okruglih stanica koje se nalaze u donjem dijelu epidermisa (vanjskog sloja kože, Slika 2). Sljedeći po učestalosti je planocelularni karcinom (karcinom pločastih stanica) s nešto preko 1 milijun slučajeva godišnje u SAD-u, koji nastaje iz pločastih tankih stanica na površini epidermisa. Za razliku od ova dva tipa koji uglavnom imaju dobru prognozu (zovemo ih i nemelanomskim tumorima kože), melanom je vrlo agresivan maligni tumor, no srećom je mnogo rjeđi. Ipak, njegova incidencija je u stalnom porastu. Melanom nastaje iz melanocita, stanica u donjem dijelu epidermisa koje proizvode melanin, pigment odgovoran za tamnjenje kože. Postoje i drugi rjeđi tipovi raka kože, poput karcinoma Merkelovih stanica.
Rizični čimbenici
Osnovni rizični čimbenik za razvoj raka kože je UV zračenje, uključujući prirodno (sunčevo) i umjetno (solarij). Osobe svjetlije puti, svijetlih očiju i crvene ili plave kose osobito su osjetljive na UV zračenje. Svaka osoba treba izbjegavati pretjerano izlaganje suncu i stvaranje opeklina. U rjeđim slučajevima, rak kože može biti i posljedica genetike (primjerice sindrom nevoidnih bazocelularnih karcinoma). Općenito o rizičnim čimbenicima za razvoj raka možete pročitati u zasebnom članku.
Slika 1. Bazocelularni karcinom u području nosa. Svaku promjenu kože koja ne prolazi potrebno je pokazati liječniku.
Znakovi i simptomi
Kod nemelanomskog raka mogu biti prisutne razne promjene na koži, od ranica koje ne zacjeljuju, područja koja su uzdignuta, glatka i bisernog sjaja, promjena koje krvare i ljuskaju se... Svaku promjenu koja ne prolazi kroz nekoliko tjedana treba svakako pokazati svom dermatologu. Nemelanomski tumori kože najčešće se javljaju na područjima koja su najviše izložena suncu, poput nosa, ušiju, donje usnice i gornjeg dijela ruke. Na melanom se s druge strane može posumnjati kod tamnih promjena kože, osobito ako je ista asimetrična, nepravilnih rubova, sa više raznih tonova boje, veličine gumice na olovci ili veća ili tijekom vremena raste - tzv. ABCDE pravilo (Slika 3). Osim na koži, melanom može nastati i na oku i sluznicama (primjerice sluznica usta), i u tim slučajevima je osobito agresivan.
Postavljanje dijagnoze
Osnova je detaljan pregled bolesnika i uzimanje temeljite povijesti bolesti. U pravilu je prvi specijalist koji će pregledati bolesnika dermatolog, dok se onkolog uključuje ukoliko se potvrdi rak kože. Treba napomenuti da većina promjena kože nisu rak kože. Dermatolog će pregledati cijelu kožu bolesnika (ne samo zahvaćeno mjesto), a sumnjive promjene može dodatno pogledati dermatoskopom (uz povećanje). Ukoliko neka od promjena izgleda sumnjivo, učinit će se biopsija koja je nužna za potvrdu dijagnoze jer se samo na temelju izgleda ne može sa 100% sigurnosti proglasiti postojanje raka kože. Nakon postavljanja dijagnoze, mogu se prema nalazu biopsije po potrebi ordinirati i druge pretrage (primjerice CT) za procjenu eventualne proširenosti bolesti, osobito kod melanoma. U većini slučajeva to kod nemelanomskih tumora neće biti potrebno jer oni rijetko metastaziraju. Kod melanoma za koji se sumnja na moguće širenje u limfne čvorove radi se također biopsija sentinel limfnog čvora, pri čemu se u područje oko melanoma injicira radioaktivna supstanca i/ili plava boja čime se može identificirati prvi limfni čvor u putu drenaže limfe iz tumora. Ukoliko je navedeni čvor zahvaćen, značajna je mogućnost zahvaćenosti i daljnjih limfnih čvorova. Od tumorskih biljega kod melanoma se koriste S-100 (više u Zanimljivostima pri dnu stranice) i laktat dehidrogenaza (LDH). Općenito o dijagnostici raka možete pročitati u zasebnom članku.
Slika 2. Prikaz sojeva kože. Maligni tumori kože u pravilu nastaju u epidermisu.
(izvor: National Cancer Institute)
Liječenje
Bolesnici s lokaliziranom bolešću (izolirana kožna promjena) imaju više opcija liječenja. Kirurško liječenje osnova je liječenja većine nemelanomskih tumora kože, te je uklanjanjem promjene na ovaj način liječenje završeno i većina bolesnika se može smatrati izlječenima. Postoji više tipova kirurškog liječenja (jednostavna ekscizija, Mohs operacija, kiretaža i elektrodesikacija, kriokirurgija, laserska kirurgija, dermoabrazija), a izbor metode ovisi prvenstveno o veličini / uznapredovalosti kožne promjene. Kod melanoma će pak nakon prvotnog kirurškog uklanjanja u slučaju potvrde dijagnoze melanoma biti potrebno učiniti drugu proširenu operaciju (širi rubovi zdravog tkiva) da bi se smanjio rizik povrata bolesti. Radioterapija također ima važno mjesto u liječenju nemelanomskih tumora kože. Može se kao učinkovita metoda primijeniti umjesto operacije, osobito kod promjena smještenih na kirurški tehnički zahtjevnim mjestima ili kada bi kirurgija ostavila značajan kozmetski defekt. Ponekad se koristi i nakon operacije (i kod melanoma) radi smanjenja rizika povrata bolesti. Kemoterapija se koristi rjeđe, i to uglavnom topički u obliku krema ili losiona direktno na kožnu promjenu. Fotodinamska terapija koristi supstancu osjetljivu na svjetlo koja se ubrizgava bolesniku. Potom se putem laserskog svjetla obasjava kožni tumor te se injicirani lijek aktivira i uništava tumorsko tkivo. Od imunoterapije se koristi topički imikvimod (krema).
S druge strane, bolesnici s lokalno uznapredovalom ili metastatskom bolešću imaju znatno lošiju prognozu. Srećom, takvi bolesnici čine manji dio. Ciljana terapija je opcija liječenja bolesnika s lokalno uznapredovalim i metastatskim bazocelularnim karcinomom ( u upotrebi su sonidegib i vismodegib), dok se kod planocelularnog karcinoma može primijeniti sistemna kemoterapija (intravenski), imunoterapija inteferonom i retinoidi. Melanom se u prvom redu liječi ciljanom terapijom (tzv. BRAF i MEK inhibitori u bolesnika koji imaju mutaciju BRAF gena) i imunoterapijom (pembrolizumab, nivolumab, kombinacija nivolumab + ipilimumab...), dok se kemoterapija primjenjuje u bolesnika u kojih je bolesti napredovala na ranije terapije. Novi oblici liječenja melanoma donijeli su značajan napredak, te se neki od bolesnika liječeni novijim terapijama čak i u fazi metastatske bolesti mogu izliječiti.
Slika 3. Tipični prikaz melanoma. Lezija je asimetrična, nepravilnih rubova, prisutno je više boja i velika je.
(izvor: Wikipedia)
Dodatne zanimljivosti
Svibanj je mjesec podizanja svijesti o raku kože, tumorima mozga i raku mokraćnog mjehura.
Zemlja s najvišom stopom novooboljelih od raka na svijetu prema recentnim podacima (2018.) je, vjerovali ili ne, Australija, i to u oba spola. Dobno standardizirana stopa raka u Australiji iznosi 468 na 100 000 ljudi godišnje, a u velikoj mjeri za to je zaslužan velik porast pojave raka kože zbog pojačane izloženosti sunčevom zračenju.
Tumorski marker S-100 mjeri se u krvi. Protein S-100 zapravo nije jedan protein, već obitelj proteina niske molekularne mase. Do sada se zna za barem 21 različitih S-100 proteina, pa se nazivaju primjerice S-100A1, S-100A2 itd. Treba napomenuti kako je S-100 normalno prisutan u više tipova stanica, a osobito onima koje potječu iz neuralnog grebena. U slučaju povišenih vrijednosti, S-100 može ukazivati na prisustvo maligne bolesti, osobito melanoma te nekih rijetkih tumora poput švanoma, neurofibroma i histiocitoma. Ipak, treba zapamtiti da vrijednosti S-100 mogu biti povišene i u nekim upalnim bolestima.
Potrebno Vam je više informacija o ovoj temi? Kontaktirajte nas.